问诊分析（2023.5.25）：多发磨玻璃结节随访都进展，切还是不切？

网络咨询病例：

前言：

现在肺多原发癌太多见了，主要是表现为磨玻璃密度的早期肺癌。我们一直主张能随访的先随访，干预不能操之过急，但若已经随访了，病来有进展，我们原来是说处理主病灶、有风险的病灶。又若多处病灶都进展，那么是相当的棘手。近日碰到一位问诊的结友，我们来看看她的随访进展的多发磨玻璃结节该如何来决策考虑。

病史资料：

基本信息： 

女 62岁。

主诉：

发现肺结节1年半。

现病史：

患者因为2021年11月底早上起床出现咯血一次，鼻咽镜检查未见异常。2021年12月肺部CT发现多发磨玻璃结节，当时住院两天抗炎治疗及回家服用消炎药两周；2022年4月复查肺部CT，发现磨玻璃结节数量增多，并且医院报告提示：左肺上叶尖后段、左肺下叶前内基段为高危结节，左肺上叶上舌段为中危结节。2022年10月复查薄层肺部ct，报告显示结节较前大致相仿，但左肺下叶前内基段有分叶征象。2023年5月复查肺Ct显示，左肺上叶尖后段部分实性结节，考虑恶性结节可能大，体积较前片增大，结节内实性成分稍增多，建议进一步检查。 左肺上叶上舌段、左肺下叶前内侧基底段部分实性结节，考虑高危结节，大小较前片相仿，密度较前增高，建议短期复查或进一步检查。 平时无不适症状。

希望获得的帮助：

1、本次CT复查的结果对比过往是否有大变化，是否现在就要做手术？

2、好像这种多发磨玻璃结节，过往看叶医生科普说无法一切性切除，那应该怎么处理？而且患者身体一直很瘦弱，做手术后恢复是否有很大影响？（当地医院一直建议做手术）。

影像展示与分析：

先看2021年时的：

病灶1：左上叶磨玻璃结节，轮廓与边界清，有微血管进入，表面略有分叶征，内部密度稍不均，考虑微浸润性腺癌起步，也可能是浸润性腺癌贴壁为主型，由于实性成分不明显，有风险，但不是太大。如果单发的，已经可以考虑手术，但多发的话，谨慎随访能授受。

病灶2：左上叶舌段混合磨玻璃病灶，实性成分少，轮廓整体较清，但瘤肺边界欠清，磨玻璃部分密度过低，慢性炎或肿瘤范畴其实并不太容易确定，可以先随访对比再决定。

病灶3：左下叶磨玻璃结节，有血管进入与新生血管形成，磨玻璃成分密度偏低了点，但病灶整体轮廓较清，表面不平，灶内血管穿行明显，考虑肿瘤范畴的可能性大些，总体风险还不算大，能适当随访。

再看2023年的：

病灶1较之前的明显密度有增高，灶内中间有实性成分出现 ，而且是与进入的血管是相连着的，边缘显示出了细毛刺征。病灶进展，考虑应该是浸润性腺癌了的，风险较大，宜干预处理。

病灶2也较前进展，原来瘤肺边界欠清晰，现在的界限清楚起来了，而且毛刺也较前明显，整体密度显得高了一些，考虑至少微浸润性腺癌，也可能是浸润性腺癌了的，单看风险仍不算太大，但若病灶1要处理，此灶也要一并处理的。

病灶3较前也有进展，总体的密度显得高了，血管灶内变得毛糙，整体密度显得杂乱。考虑浸润性腺癌可能性较大，应该可以考虑干预处理了的。

我的意见：

我们要从以下方面来看问题：

1、病灶的性质是什么：你的这病灶是多发的，而且对比来看都有进展。其中红色圈起来的病灶考虑是浸润性腺癌可能性大，当然大概仍以贴壁为主型，可能伴其他成分；粉色圈起来的至少是微浸润性腺癌，也可能会是浸润性的，当然同样有磨玻璃成分为主，所以仍旧贴壁为主的可能性大；桔色圈起来的位于下叶，考虑也是浸润性腺癌可能性大点。其余肺上还有多处模糊的斑点或斑片影，那些要么是慢性炎，要么即便是肿瘤范畴，也是近年风险很低的、暂时不需要管的。

2、是否要干预处理的考虑：如果病灶都是纯磨、又是多发，风险很低，那当然是随访就可以的。但若病灶随访中已经有进展，并部分考虑是浸润性腺癌了的，继续观察或随访会可能导致扩散、转移，从而导致不良的结果，那肯定不能再不加干预阻止，而是应该处理的；

3、如果处理方面的考虑：首先能手术的肯定是首选手术切除，因为切除相对于其他局部治疗措施最为彻底，如果事实上没有扩散，局部切了就是治愈的（针对被切除这个病灶来讲）。如果不能手术的，或吃不消手术的，目前局部治疗措施主要有消融和立体定向放疗，但那是退而求其次的办法。全身性的治疗，包括靶向治疗或化疗或免疫治疗针对早期肺癌（你的病灶单个来讲都是早期）显然不合适，也不是治愈的手段。那么身体情况能吃得消的前提下，手术显然是要首先考虑的；

4、吃不吃得消手术的考虑：能不能吃得消手术，主要看一是全身情况，包括心肺功能以及肝肾功能等有没有严重的疾病；二是手术是全肺切除、肺叶切除、肺段切除还是楔形切除。如果全身情况过得去，手术以楔形切除就可以，那么，只要日常生活能自理、平时能上2楼或3楼，粗略估计就能耐受手术。而你的这三处病灶，都距离肺表面较近，能够分别行楔形切除的。所以我的综合意见是：尽快考虑单孔胸腔镜下左肺楔形切除（3处），术中可淋巴结采样下。术后基本上不需要化疗或靶向治疗等后续治疗，只要定期随访。以上意见供参考！

感悟：

我们强调针对多发磨玻璃结节或多原发早期肺癌的策略是“与魔共舞、有限躺平、重点打击”，并不是说多发的就都一直可以随访，而是在有限躺平基础上，随访有风险的病灶是要打击的！就如此例，病灶多发，但最危险的就是左侧三处，且都靠近肺边缘部分，能够都经过局部楔形切除而完整去除。加上目前密度虽有进展，但仍然是磨玻璃成分为主，转移的概率极低，手术切除的效果极佳，而随访是有进展了的，肯定不能再随访，而是要干预处理，何况只需楔形切除呢！手术时机的选择、处理方法的选择、解决哪些病灶的选择都是综合评估与权衡的结果，以总体最有利于病人，既要考虑创伤、也要考虑生活质量、当然也要结合总体预后情况，怎么做到有机的统一才是考验医生理念与水平的关键。

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