中心静脉压不适合指导高危肺栓塞患者的容量评估

我以极大的兴趣阅读 Helm 等人研究论文“重症病房中的高风险肺栓塞”。作者建议在高危肺栓塞 (PE) 中没有右心室前负荷增加迹象的患者进行容量管理。他们将小于15mmHg 的中心静脉压 (CVP) 指定为阈值。没有强有力的证据支持这一建议。在我看来，对高危 PE 患者进行容量治疗的决定当然不应该基于 CVP，并且通常应该非常谨慎地做出，CVP 作为指导容积治疗的参数已被证明不仅不适用于血流动力学相关肺栓塞患者, 即使非常低 (CVP < 2 mmHg) 和高 (CVP > 14 mmHg) CVP 值也不足以正/负预测容量反应性。鉴于急性重度 PE 伴连续性右心衰竭的病理生理学，作者对此进行很好描述，在 CVP 控制下进行容量给药的建议似乎非常值得怀疑。目前欧洲指南对容量管理也非常谨慎，并强调由于容量和伴随的进一步血液动力学恶化而对右心室 (RV) 造成额外压力风险。在非常复杂的临床情况下，例如高危肺栓塞引起的急性右心劳损，不应单独解释 CVP，而应始终结合其他临床发现和/或床旁影像学。例如，除了强制性超声心动图之外，下腔静脉 (IVC) 超声检查结合呼吸相关直径测定提供了额外的决策支持，以优化方式指导容量管理。然而，必须记住，确定呼吸直径 IVC 超声检查也不适合作为确定容量反应性唯一方法。 然而，塌陷的 IVC 和极低 CVP 可以促进和支持在这种困难情况下管理容量的决定。在高危 PE 情况下治疗血流动力学不稳定患者仍然是主要挑战，应该结合血流动力学和影像学技术个体化治疗。

Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-023-07094-9

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