【衡道丨病例】肠道黏膜下层见到腺样结构考虑诊断？

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今天就来看看由上海交通大学医学院附属瑞金医院樊月老师带来有关肠道黏膜下层腺样结构病理诊断重点内容吧。欢迎各位病理同仁投稿，分享学习和工作所得。

一、腺癌（黏液腺癌、腺瘤样腺癌）

WHO消化系统肿瘤分类中对结直癌的定义为”来源于结直肠的上皮性恶性肿瘤，只有当肿瘤穿透黏膜肌至黏膜下层时才诊断癌“。  

黏液腺癌（mucinous adenocarcinoma）：

定义（WHO）：

细胞外黏液池占肿瘤成分的50%以上（如<50%则诊断为腺癌伴黏液成分），恶性上皮成分呈簇状、层状或单个细胞（包括印戒细胞）浸润。

两种主要生长方式是：

①腺体由柱状黏液分泌上皮组成，腺腔中存在黏液；

②细胞呈链状或不规则串状散在漂浮于黏液湖内。

肿瘤细胞呈条索状或小簇状位于黏液池中。

腺瘤样腺癌（adenoma-like adenocarcinoma）：  

定义（WHO）：

≥50%的区域呈腺瘤样结构，表现为低级别绒毛状腺瘤形态，呈推挤性生长，间质促纤维结缔组织增生反应不明显。

占直肠腺癌的3-9%。具有较高的KRAS突变比率。

呈推挤性浸润方式的腺瘤样腺癌。

二、腺瘤（伴假浸润）  

假浸润的定义（WHO）：

又称为上皮移位，镜下可见腺瘤性上皮脱落到息肉头部、颈部或更深层次部位，常伴有细胞外黏液、出血和含铁血黄素沉积。腺上皮的假浸润可能是由于肠蠕动或脱垂等肠黏膜损伤造成的。

其特征如下:

1.异位腺体的细胞学改变与上层腺体的相似；  

2.腺体由疏松的炎性间质成分(固有层)和散在的黏膜肌束环绕，而不是侵袭性肿瘤伴随的促结缔组织增生反应；  

3.在异型增生的腺体周围有丰富的含铁血黄素沉积和或嗜酸性粒细胞浸润；  

4.有些腺体可能发生囊性扩张-及破裂，腺体破裂后可导致黏液池的形成；

5.部分病例因内镜活检或物理损伤造成上皮异位，除结合形态外，也可借助免疫组化P53及Ki-67辅助诊断。

腺瘤性息肉的假性浸润。A. 可见完整的腺瘤片段漂浮在黏膜下层界限清楚的黏液池中。B. 低倍镜下，可见误位的腺瘤性腺体呈典型的圆形或分叶状结构。C. 高倍镜下，误位的腺瘤性腺体周围有固有层环绕，不同于促结缔组织增生的间质。  

三、深在性囊性结肠炎（Colitis Cystica Profoun da，CCP）  

临床表现：

好发于年轻人；主要由炎症或溃疡等慢性炎症性疾病导致。  

组织形态：

1.于黏膜下层或更深层有异位并囊性扩张的腺体，使黏膜呈息肉状突入肠腔；

2.黏膜下层腺体被覆正常大肠腺上皮，扩张的腺体或黏液池周围可有慢性炎症反应和纤维组织增生；

3.上皮是否有异型增生是深在性囊性肠炎与黏液腺癌最主要的鉴别点。

低倍镜下可见肠道全层大小不等的扩张囊腔，伴有黏液湖形成。

病灶表面腺管拉长，扩张，分支。

黏膜下层可见较多不规则腺管，间质纤维化、硬化，可见大量钙化性血吸虫虫卵沉积。

扩张的腺体上皮无异型，核位于基底。

固有肌层内可见破裂的囊腔，黏液外溢。

囊壁衬覆柱状上皮，细胞形态温和。

四、错构瘤性息肉（如：Peutz-Jeghers息肉）伴假浸润

形成假浸润的原因：

肠套叠产生的机械性压力、肠黏膜脱垂、息肉蒂扭转导致出血梗死或解剖缺陷等。  

组织学（Peutz-Jeghers息肉）：

指突状平滑肌束形成特征性的树枝状外观，并累及整个固有层；息肉覆以与发生部位相同的正常上皮；10%的肠道Peutz-Jeghers息肉存在肠壁各层的异位（假浸润），以结肠最常见，但细胞缺乏异型性及纤维性间质反应，可出现黏液性囊腔、含铁血黄素沉着。

Peutz-Jeghers息肉伴假浸润，异位腺体出现在黏膜下层及固有肌层内，伴有黏液湖形成及出血、含铁血黄素沉积，但腺体形态温和，缺乏异型性，周围间质缺乏促纤维结缔组织增生反应。

五、 淋巴腺复合体   （Lymphoglandular Complexes，LGCs）  

定义：

肠道黏膜集合淋巴小结是由黏膜内淋巴组织增生聚集而成，经常位于黏膜肌层，并占据黏膜下层的上部，是黏膜肌最薄弱的区域。当集合淋巴小结内包含有隐窝上皮时被称为淋巴腺复合体，隐窝上皮可从黏膜层穿过黏膜肌层进入黏膜下层。

腺瘤或腺癌可累及淋巴腺复合体，此时病变与黏膜内病变相连续，并且组织学形态相同。  

A. 淋巴腺复合体。隐窝上皮位于淋巴滤泡内，两者从黏膜层内穿过黏膜肌层，进入黏膜下层。

B. 腺瘤累及淋巴腺复合体。腺体轮廓光滑，周围是黏膜下淋巴组织。

C. 腺癌累及淋巴腺复合体。腺体形态不规则，周围见促纤维结缔组织增生反应。

小结

1.腺癌

2.腺瘤(伴假浸润) 

3.深在性囊性结肠炎

4.错构瘤性息肉(伴假浸润) 

5.淋巴腺复合体

6.……

假浸润的诊断要点：

1.黏膜下层腺体结构和细胞形态与黏膜内上皮相同，局部黏膜下层病变与黏膜内病变有连续性；  

2.黏膜下层病变呈推挤式的分叶状或巢团状，腺体轮廓平滑钝圆；  

3.腺体周围间质组织类似于黏膜固有层间质，部分病例腺体外围黏膜肌错综增生，并常见黏膜肌包绕腺体。有些病例黏膜下层腺体扩张、间质内黏液结节形成及含铁血黄素沉积；  

4.淋巴腺复合体内的肿瘤腺体和黏膜内病变相延续，并且组织学形态相同，肿瘤前缘可见腺体轮廓呈推挤式类圆形，以及不连续的黏膜肌，无典型浸润性腺癌所伴有的纤维间质反应、肿瘤出芽、腺体锐角分支及脉管浸润等形态特征；

5.也有一些因先前活检或物理损伤导致的上皮异位，我们也可借助免疫组化P53及Ki-67进一步辅助诊断。

参考文献

1.WHO classification of tumours. Digestive system tumours. 5th.

2.Rosai and Ackerman's Surgical Pathology, Eleventh Edition.

3.Jansen M, de Leng WW, Baas AF, Myoshi H, Mathus-Vliegen L, Taketo MM, Clevers H, Giardiello FM, Offerhaus GJ. Mucosal prolapse in the pathogenesis of Peutz-Jeghers polyposis. Gut. 2006 Jan;55(1):1-5. doi: 10.1136/gut.2005.069062. PMID: 16344569; PMCID: PMC1856361.

4.González IA, Bauer PS, Liu J, Chatterjee D. Adenoma-like adenocarcinoma: clinicopathologic characterization of a newly recognized subtype of colorectal carcinoma. Hum Pathol. 2021 Jan;107:9-19. doi: 10.1016/j.humpath.2020.09.008. Epub 2020 Sep 28. PMID: 32991929.

5.Panarelli NC, Somarathna T, Samowitz WS, et al. Diagnostic Challenges Caused by Endoscopic Biopsy of Colonic Polyps: A Systematic Evaluation of Epithelial Misplacement With Review of Problematic Polyps From the Bowel Cancer Screening Program, United Kingdom. Am J Surg Pathol. 2016 Aug;40(8):1075-83. doi: 10.1097/PAS.0000000000000641. PMID: 26975041.

6.Lee HE, Wu TT, Chandan VS, et al. Colonic Adenomatous Polyps Involving Submucosal Lymphoglandular Complexes: A Diagnostic Pitfall. Am J Surg Pathol. 2018 Aug;42(8):1083-1089. doi: 10.1097/PAS.0000000000001081. PMID: 29738362. 

7.侯卫华, 宋书杰, 侯卫东, 等. 结直肠腺瘤伴黏膜下层假性浸润的病理形态学特征观察 [J] . 中华病理学杂志, 2021, 50(1) : 32-37. DOI: 10.3760/cma.j.cn112151-20201021-00800。

设计：鹏飞

编辑：小约翰

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