张苏展教授：结直肠癌肝转移治疗策略基于寡转移判断，新辅助治疗

摘要

2023年浙江大学大肠癌学术论坛近日在杭州隆重举行，大会以“结直肠癌多学科规范化以及精准化诊治”为主题，聚焦临床研究最新动态，探讨学术争议热点。会后，CCMTV特别采访到浙江大学医学院附属第二医院张苏展教授，为我们进一步介绍

1、结直肠癌肝转移的治疗策略；

2、结直肠癌术前新辅助治疗方面的研究进展盘点。

结直肠癌肝转移的治疗策略

结直肠癌肝转移是临床上重点关注的问题，原因有二：其一，肝脏是结直肠癌最常见的转移部位，近一半的患者在疾病进展为晚期时都会伴有肝转移；其二，结直肠癌肝转移的治疗具有决定性意义，研究显示，当肝转移与其他部位转移同时存在的情况下，肝转移的治疗是否有效将决定患者能否生存更久。因此，肝转移的治疗是结直肠癌治疗过程中非常重要的一环。

张苏展教授认为，对于结直肠癌肝转移，最重要的是一定要依托有经验的医院和医疗团队进行合适的评估，该评估往往决定了之后的治疗方向。需要判断结直肠癌肝转移是否为寡转移。对于病灶较小、个数较少的寡转移，通过局部治疗手段可以将其全部消灭。只要筛选出这部分患者，就可以采取更积极的局部治疗方法，比如手术、射频消融、立体定向放射治疗（SBRT）等，此时患者可以免于长期的全身治疗。

对于很难得到治愈结果的非寡转移患者，应根据患者情况合理安排全身治疗的方案和先后顺序，以及尽量延长用药时间。多项研究表明，这类患者的用药时间越长，生存时间也就越长。

结直肠癌术前新辅助治疗方面的研究进展盘点

张苏展教授认为目前结、直肠癌的新辅助治疗是不同的。对于直肠癌而言，新辅助治疗是非常明确的治疗措施，无论是对错配修复功能完整（pMMR）直肠癌采用放化疗或全程术前新辅助放化疗，还是对错配修复功能缺陷（dMMR）直肠癌采用全免疫治疗的新辅助治疗，都取得了值得肯定的疗效。其中，pMMR直肠癌可占所有直肠癌的95%左右，对于局晚期直肠癌，采用全程或半程新辅助治疗，即将所有或部分内科治疗和放疗移到术前，都已证实可降低直肠癌术后复发率，延长患者生存。对于dMMR局晚期直肠癌患者，2022年ASCO大会上报道的一项研究显示，18例患者中共14例完成半年的Dostarlimab治疗，取得了100%的临床完全缓解率（cCR），即没有发现任何肿瘤残留的迹象，临床上就可以采用不手术，而是等待和严密随访的策略。因此，新辅助治疗对直肠癌而言已经是一种相对成熟、可以应用于临床实践的治疗方法。

新辅助治疗dMMR局晚期直肠癌的疗效结肠癌的新辅助治疗情况却不径相同。截至目前，两项针对结肠癌的大型新辅助治疗研究——前几年发布的FOxTROT研究和2022年发表的OPTICAL研究，都为阴性结果。无论对结肠癌采用单独化疗还是化疗+Panitumumab靶向治疗的新辅助治疗，都没有带来明确获益。张苏展教授分析这两项研究没有取得阳性结果的原因认为，可能与结、直肠癌术前分期的准确率不同有关。通常新辅助治疗用于相对较晚期的患者，因此入组患者大多为T3或T4期患者。直肠癌对术前分期的判断比较精确，手术切除的标本与术前判断的分期基本一致，但在结肠癌研究所有入组的患者中，仅约2/3的患者术前判断与实际情况相符，还有1/3的患者术前判断与实际存在很大出入。当临床研究入组的患者和预期入组的患者差距太大的时候，研究结果会受到很大的干扰。因此结肠癌方面，如果我们能对患者进行更精准的临床分期，将有可能在新辅助治疗领域得出阳性的研究结果。新辅助治疗的疗效已经在直肠癌领域得到验证，在结肠癌领域还需要更多的研究加以证实。