编码审核日志 | 6个编码案例解析来了，附主诊推荐！

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编码案例一

疾病章节：第十七章 先天性畸形、变形和染色体异常

现病史：左下颌疼痛心慌伴乏力10天余。患者10余天无明显诱因出现心慌、心悸，伴乏力，遂就诊于当地医院予以完善超声心动检查提示：动脉导管未闭、动脉水平左向右分流。要求诊治入院。

诊疗经过：患者入院后完善相关辅助检查，无手术禁忌，符合手术指征，予以行局部麻醉下动脉导管未闭封堵术，术程顺利，术毕安返病房。予以心电监护、穿刺处局部加压包扎。密观患者术后病情变化。

主诊推荐：Q25.0动脉导管未闭

编码案例二

现病史：突发倒地2年余，睡眠增多10月。2年前（2020年10月）咽痛持续约1月余，不适症状较多，对症治疗效果一般。患者在家走路时突然腿软、跪倒在地，无口吐白沫，呼之不应，家人将其抱至床上，家属发现像睡着一样，每次持续约几分钟至30分钟，醒后不能回忆发作过程。2020年10月倒地发作频繁，每天倒地几次，发作无明显诱因。在当地医院诊断“血管迷走性晕厥”。未予特殊治疗。休学一年，发作逐渐减少。2011年9月复学，第一学期无不适，2022年4月诉身体不适，不想上学，家长接回家村医处看病后，返校途中，家长发现患儿睡着，叫不醒。次日开始出现睡眠增多，从晚上22:30睡至上午9:00-10:00或下午13:00-14：00，难以叫醒，（大声喊其名字，推拉均不会醒后），2022年4月至6月期间未曾上学，睡眠情况每天如此。要求诊治入院。

诊疗经过：患者入院后完善相关辅助检查，持续PSG监测均未见起始REM；2023.02.18整夜PSG监测：未见起始REM，不符合阻塞性睡眠呼吸暂停的表现，呼吸暂停低通气指数1.3，呼吸紊乱指数1.3；期性肢体运动指数为0。行MSLT：五次试验中共有4次入睡，平均睡眠潜伏时间 11.1分钟，共出现1次起始REM睡眠。考虑睡眠增多症，行MSLT：五次试验中共有2次入睡，平均睡眠潜伏时间 19.8分钟，共出现0次起始REM睡眠。持续PSG监测，住院无睡眠异常行为，建议出院佩戴体动仪2周，定期门诊随诊。予出院。

主诊推荐：G47.1 嗜眠症

编码案例三

疾病章节：第十五章 妊娠、分娩和产褥期

适应症：停经38+6周，下腹紧2小时。现孕38+6周，今日B超示胎儿，EFW3607g，诉近1月产妇本人体重无明显增长，今日见红，偶有下腹紧，无腹痛，无阴道流液，自觉胎动如常，门诊以“孕38+周”收入院。

治疗经过：入院评估有阴道分娩条件，患者自发规律宫缩，产程进展顺利，于2023-03-08 03:00临产，04:20宫口开全，开全后测血压144/88mmHg，2023-03-08 04：56以LOA阴道顺娩一足月女活婴，出生体重3670g，身长1225px，Apgar评分1分钟5分钟10分钟均为10分，胎盘胎膜自然娩出，台下查对完整，会阴II度裂伤，予常规缝合，产时出血不多。总产程2小时。

主诊推荐：O62.3急产

编码案例四

疾病章节：第九章 循环系统疾病

现病史：突发胸背部、腹部疼痛1周。患者1周前在家休息时突发胸背部剧烈疼痛，自诉为撕裂样疼痛，后疼痛范围扩人，逐渐出现腹部，向腰背部放射。就诊于其他医院，急查CT提示胸主动脉壁间血肿，转院至其他医院，查主动脑 CTA提示主动脉多发溃疡及胸主动脉壁间血肿，急诊予以镇痛、控制血压等治疗，患者疼痛较前缓解，未消失，自诉仍有间断腹部及胸背部疼痛，口服去痛片有效，夜间需口服药物后入睡。今晨患者仍有腹痛，伴腹胀、黑便，遂就诊我科急诊。

诊疗经过：入院后完善相关化验检查，“主动脉壁间血症、 多发溃疡”诊断明确。排除手术禁忌，于 “胸主动脉腔内修复术、右髂动脉球囊扩张成形术”。术后患者恢复可。主任医师查房:患者主动脉腔内修复术后，存在2型内漏，但较前缩小，可暂停双抗，阿司匹林单抗。观察内漏转归，有闭合可能; 远期不除外再次介入治疗，密观临床症状。左侧髂动脉瘤样扩张，暂观察。患者目前口服药物血压控制可，要求出院，予出院。

主诊推荐：I71.0胸主动脉壁内血肿

编码案例五

疾病章节：第十四章 泌尿生殖系统疾病

现病史：会阴侧切后5年，切口肿物伴进行性疼痛加重3月余。患者5年前顺产，行左侧会阴侧切，切口恢复好，3个月前无明显诱因自觉切口瘢痕处隐痛，外院超声检查：左侧会阴软组织不均匀回声包块，约2.2*37.5px。无不规则阴道出血、发热、恶心、呕吐等。自发病以来疼痛进行性加重，可自扪及切口周围2个触痛性结节，月经期疼痛明显，非月经期疼痛缓解。超声提示：左侧会阴软组织皮下低回声结节，约1.5*1.2*32.5px，距皮15px;内前方另一低回声结节，约0.5*0.4*12.5px，距皮5px。CDFI：结节内少血流信号。为行手术收入院。

诊疗经过：入院后完善相关检查，排除禁忌症，在全麻下行外阴子宫内膜异位病灶切除术，手术顺利，术后予头孢呋新+奥硝唑联合抗炎，因切口疼痛予对症止痛治疗，术后查体切口局部硬结逐渐缩小，疼痛缓解。予出院。

术后病理：（会阴侧切口）子宫内膜异位症。主诊推荐：N80.8 外阴子宫内膜异位症

编码案例六

疾病章节：第十一章 消化系统疾病

现病史：间断右下腹痛1年余。3年余前患者无明显诱因出现右下腹疼痛，为持续性疼痛，无腹痛腹泻，无呕血黑便，无腰背部疼痛，有发热，体温不详。在外院就诊，诊断为阑尾炎，行抗生素治疗（具体药物不详）1周后好转，腹痛发热症状消失。至今患者饮食排便正常，近1年间断右下腹隐痛不适，偶有上腹部不适及腹胀便秘或大便次数增多，饮食不慎、劳累及运动时加重，无发热，为进一步检查和治疗收入院。

诊疗经过：入院完善检查检验，结合患者病史、查体、辅助检查，考虑患者复发阑尾炎诊断明确，存在手术指征，未见明显手术禁忌。于全麻下行腹腔镜下阑尾切除术，手术顺利。

主诊推荐：K36复发性阑尾炎

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