编码审核日志 | 编码干货已上新！十问十答，拨开你心中的谜团

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孕38周，孕妇没有症状，只是有点担心出问题观察了一天，医生诊断妊娠状态，请问主诊怎么编码？

建议编码至：Z34.9妊娠监督，O26.9孕38周  

解析：病历摘要 停经38周，无产兆 现病史:患者平素健康情况良好，月经规律，13岁，7/30天，量中等，无痛经史。LMP根据早期彩超提示EDC:停经1+月患者自测尿TT阳性确诊妊娠，停经40+天行首次B超检查确诊宫内孕与孕周相符，有早孕反应，不剧烈，孕早期无感冒服药史，无毒物及放射物质接触史，无流血、流液史。孕4+月自觉胎动至今。孕13+周建立围产保健手册，有定期产检，共计产检9次，查NT、四维唐筛及糖未见明显异常。孕晚期查阴道GBS(一)，孕晚期无头晕眼花，无皮肤瘙痒，无心慌胸闷史。孕产史:2-0-0-2，顺产2次。现患者停经38周，无明显下腹痛，无阴道流血、流液。今来我院产检，查NST提示不规则宫缩，建议住院治疗，故拟“G3P2孕38周待产LOA”入住我科。入院后查无不规则宫缩，予出院待产。

编码索引：妊娠-监督—正常NEC Z34.9; 妊娠-并发症O26.9

患者因肝恶性肿瘤治疗后的随诊检查入院，入院后查B超发现肝囊肿，行经皮肝囊肿穿刺引流术，未做其他治疗出院。主诊为恶性肿瘤治疗后的随诊检查，提示歧义，请问主诊有什么问题吗？

建议编码至：K76.8肝囊肿

解析：此例是恶性肿瘤治疗后的随诊检查，可根据主诊选择原则，住院过程中出现比入院更为严重的并发症或疾病时，可以选择更为严重的并发症或合并症为主诊。因随诊检查异常，发现肝囊性，且进行治疗囊肿的，应以肝囊肿为主诊。

编码索引：囊肿-肝K76.8

请问46拔除术怎么编码？

建议编码至：23.11拔除残根，24.4颌骨上牙囊肿切除术

解析：手术摘要 消毒后拔除46残根，根据病变位置，设计牙龈缘梯形切口。切口邻近的牙位范围：44—47。切至骨面，自骨膜下翻瓣，显露唇颊侧骨质，自46拔牙窝处修整、降低牙槽嵴，扩大拔牙窝，自拔牙窝进入囊肿壁，沿囊肿壁外小心剥离，完整刮除囊肿壁。去除尖锐的骨性边缘，充分止血，大量生理盐水冲洗，骨腔内填塞明胶海绵。关闭创面。

编码索引：去除-牙（经钳）（多数的）（单）NEC—外科手术的NEC---残留根23.11，切除术-病损（局部的）--颌骨---牙的24.4

请问霰粒肿囊肿刮除术怎么编码？

建议编码至：08.21睑板腺囊肿刮除术  

解析：霰粒肿囊肿又称睑板腺囊肿。是睑板腺因感染，导致睑板腺发炎，出现局部的红、肿、热、痛，可触及痛性小结节的情况。手术摘要  右眼下睑皮肤面及睑板面平行睑缘注射2%利多卡因浸润麻醉。将睑板夹固定于下睑肿物处，并翻开眼睑。尖刀垂直睑缘于肿物隆起中央划开睑结膜面，约3mm。用刮勺刮除囊内容物。用碘酊棉签擦拭囊腔1分钟，再以氯化钠注射液棉签擦拭碘酊。撤睑板夹，术毕。

编码索引：切除术 –睑板腺囊肿（多发）（单）08.21

请问头皮肿物行手术治疗，术后病理符合：汗腺腺瘤，诊断应该怎么编码？

建议编码至：D23.4头皮良性肿瘤,M8400/0汗腺腺瘤 

解析：汗腺为单管状腺，可分为外泌汗腺和顶泌汗腺两种。由分泌部和导管部组成，分泌部位于真皮深层和皮下组织中，呈盘曲的管状，腺细胞多呈立方形或矮柱状，HE染色标本上能看到明暗两种细胞，分泌部直接延续为导管，汗腺的导管较细，由真皮深层上行，导管进入表皮后呈螺旋形上开，直接开口于皮肤表面的汗孔。汗液分泌是身体散热的主要方式，对调节体温起重要作用。顶泌汗腺是皮肤中的一种特殊腺体，产生特殊的分泌物。顶泌汗腺较大，为分支管状腺，位于真皮和皮下组织。

编码索引：腺瘤-汗腺（M8400/0）-见肿瘤，皮肤，良性;肿瘤表（良性栏）-皮肤—头皮D23.4

请问因PSA升高入院，入院行前列腺穿刺活检，活检后病理回报前列腺增生，主诊怎么编码？

建议编码至：N40 前列腺增生

解析：PSA即前列腺特异抗原，PSA高可能是物理刺激、前列腺增生、前列腺炎、前列腺癌导致，需要根据PSA的具体水平及影像检查、前列腺液检查等明确。1、物理刺激：如近段时间做过膀胱镜检查或前列腺按摩，可能对前列腺器官形成刺激，从而导致PSA一过性增高；2、前列腺增生：前列腺上皮和间质增生，压迫尿道口导致梗阻，可能是年龄增长、性激素平衡失调导致，患者可出现排尿困难、尿潴留等情况；3、前列腺炎：前列腺受到细菌感染，如大肠埃希菌、变形杆菌等，或长期憋尿、性生活过度导致，患者出现尿频、尿急、会阴部疼痛；4、前列腺癌：发病可能与遗传、感染、性行为频繁、饮食等因素相关，患者可能出现尿流中断、排尿费力等情况。

编码索引：增生-前列腺（腺纤维瘤性）（结节性）N40

请问翼状胬肉切除术怎么编码？

建议编码至：11.39翼状胬肉切除伴结膜移植术 

解析：常规消毒铺巾。左眼结膜下注射2%利多卡因+罗哌卡因1:1混合液+1底肾上腺素，浸润麻醉。断胬肉颈部，撕除胬肉头部，清洁角膜及角膜缘创面。剪除胬肉体部。取上方角膜缘处结膜大小为5*6mm,移植到鼻侧结膜缺损处。10-0非可吸收缝线缝合固定结膜移植片，5针。缝合上方结膜切口1针。典必舒眼膏涂眼，眼垫覆盖。术毕。编码索引：切除术（部分）-另见切除术，按部位-结膜，用于翼状胬肉11.39

孕35周，因胎死宫内入院，入院后经催产素引产后分娩导致的会阴I度裂伤，请问其他诊断里会阴I度裂伤怎么编码？

建议编码至：O04.8医疗性流产并发会阴裂伤 

解析：大于28周，胎死宫内等为行医疗性流产入院的，诊断应按流产给予编码，此处即时并发症应归类至O04。根据O04的编码要求，有并发症的，应使用O03前面亚目表达，因此此处用O04.8。编码索引：流产并发症近期（O03-O06）栏：流产（完全）（不完全）-并发—撕裂---特指的情况NEC .8

患者8岁，头晕半年，为行脑电图检查入院，请问主诊怎么编码？

建议编码至：Z01.8 脑电图检查

解析：病历摘要 近半年患者出现头晕，表现为抬头、低头或转头时头晕，感觉周围物体晃动，伴头胀，有时写字时手抖，无意识丧失、肢体抽搐，每次发作持续数秒钟缓解。曾就诊儿童医院，查前庭功能未见明显异常，我院查头部MRI、MRA、脑血管超声等未见明显异常，为行脑电图入院。入院24小时内行脑电图检查后出院。

编码索引：检查-特殊（另见 检查，按类型）--特指类型NEC Z01.8

请问弗劳地枸橼酸杆菌感染怎么编码？

建议编码至：A49.9革兰阴性杆菌感染

解析：枸橼酸杆菌属(Citrobacter)属肠杆菌科，为革兰阴性杆菌。属于机会性致病菌，在一定条件可能引起呼吸道及尿道的感染，严重情况下课引起败血症、脑膜炎、胆管炎、脑脊髓炎等。枸橼酸杆菌共有12种，医院感染中的枸橼酸杆菌以弗劳地枸橼酸杆菌最为常见。

编码索引：感染-革兰氏阴性杆菌NEC A49.9

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