加强非插管急性低氧性呼吸衰竭患者呼吸力学的理解

过去50 年里，我们在对急性低氧性呼吸衰竭 (AHRF) 的理解和管理方面取得显著进步。气压/容积伤是标准词汇的一部分，特别是在涉及肺损伤和急性呼吸窘迫综合征时。管理 AHRF 的无创策略的进步带来无需气管插管新选择。高流量经鼻氧气 (HFNO) 和头盔接口可供临床医生考虑菜单上两个最新选项。提供高 FiO2的能力和无需气管插管的高呼气末正压 (PEEP) 是 HFNO 和头盔接口带来的重要进步。然而，即使是非侵入性策略也并非没有潜在危害。事实上，头盔接口可能会发生呼吸机引起的肺损伤。甚至最近还讨论了患者自身引起的肺损伤 ，尽管其临床重要性仍有待充分阐明。正是在这种背景下，欢迎更好地了解肺力学和气体交换生理学。在本期期刊中，Menga 及其同事对 15名严重 AHRF (PaO2 /FiO2 ) 患者复杂生理评估, 使用了三种不同的无创策略：头盔压力支持、头盔持续气道正压通气 (CPAP) 和 HFNO。每个策略持续 1小时，并为每位患者随机分配顺序。所有患者均为 45 度半卧位。进行食管测压和胸部电阻抗断层扫描。吸气食管和跨肺压力波动是吸气努力和肺扩张的替代指标，而 Vt和呼气末肺容积通过电阻抗断层扫描检测。感兴趣的主要终点包括吸气努力、肺容积（Vt和呼气末肺容积）和气体交换。这项研究的令人惊讶的发现:当通过头盔提供压力支持时，吸气努力显著减少，而头盔 CPAP 或 HFNO 均未发现这一发现。这一有趣的发现对于那些在头盔 CPAP 或 HFNO 期间测得的吸气努力非常高的患者尤其值得注意。就高吸气努力可能使患者面临肺损伤恶化的风险而言，对于高吸气驱动的患者，最好使用带有压力支持的头盔。不幸的是，食管测压法并未广泛使用，这限制了在许多患者中轻松检测如此高驱动力的能力。无论是否使用压力支持或 CPAP，头盔接口都能显著改善氧合作用。HFNO 没有像任一头盔接口那样有效地改善氧合作用。切记，绝不能通过机械呼吸机使用头盔式 CPAP，这一点非常重要。仅设置为 CPAP 的呼吸机的新鲜气流不足以清除呼出到头盔中的CO2 ，这种策略将很快导致高碳酸血症和窒息。相比之下，使用来自空气/氧气混合器的 60 L/min 新鲜气流头盔式 CPAP（如本试验中所做的那样）可确保不会发生明显的 CO2再呼吸。无论是否使用CPAP 或压力支持，HFNO的Vt值都低于头盔接口。这是由于PEEP导致背侧肺部区域的肺复张。纵膈摆动在所有患者中都很常见，尽管它在HFNO 中最常见，在头盔式 CPAP中显著减少，在头盔压力支持下甚至更小。任一界面的呼气末肺容积测量值均高于 HFNO 组。

尽管这项研究的结果很有趣，但也有一些重要的值得注意的局限性。使用食管压力作为呼吸努力的替代指标可能有局限性，特别是当没有进行跨膈压力测量时。所研究的 15 名患者中有 10 名患有冠状病毒病 (COVID-19) 引起AHRF。显然，不可能分析这一小部分患者以确定由 COVID-19 引起AHRF 与其他原因引起的 AHRF 之间是否存在差异。这一点很重要，因为由于 COVID-19 而使用头盔通气导致的结果存在差异。并非所有患者都能接受头盔接口，尤其是那些高度焦虑和/或幽闭恐惧症的患者。尽管有数据表明右美托咪定可能有助于提高某些人的头盔耐受性，但必须极其谨慎地使用这种方法。由于右美托咪定不抑制呼吸驱动，按理说它可能是AHRF镇静镇痛最佳选择。然而，镇静任何低氧血症和呼吸窘迫的患者可能存在风险。这一点尤其正确，因为头盔接口可以充当物理屏障，阻止不稳定患者的呼救。如果正在考虑使用任何镇静剂/镇痛剂，则必须进行仔细和频繁的监测。我们感谢 Menga 及其同事通过无创策略管理 AHRF 使我们对生理学理解有了彻底进步。显然，不能以“一刀切”心态来管理 AHRF。最后，随着选项列表的增加，重要的是要认识到一种方法何时不起作用。床边患者评估以及识别主观痛苦和呼吸功高能量消耗能力是无可替代的。认识到无创方法何时失败以及气管插管是必要的对于任何无创策略的成功都至关重要。  

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