主席专访丨茅益民教授：新版《中国药物性肝损伤诊疗指南》更新要点解读

2023年5月12～14日，“2023第七届药物性肝损伤国际论坛暨第八届药物性肝损伤全国学术会议暨《中国药物性肝损伤诊疗指南》（2023版）发布会”在福州盛大召开。

肝胆相照平台在会上有幸邀请到大会主席/上海交通大学医学院附属仁济医院茅益民教授，就大会亮点、《中国药物性肝损伤诊疗指南（2023版）》更新要点及临床未被满足的需求进行分享，现整理如下。

肝胆相照、目前“药物性肝损伤国际论坛”已成功举办至第七届，“药物性肝损伤全国学术会议”也举办至第八届，此次会议有哪些亮点与特色？

茅益民教授：以往药物性肝损伤（DILI）会议参会同道往往局限于肝病学科，然而，我们知道，DILI不仅可发生于肝病科、消化科、感染科，还可以发生在几乎所有的学科之中。此次会议汇聚肿瘤、结核、精神神经、临床药学专家及企业药物警戒专家，跨行业、多学科共同就DILI的防控、诊断和管理进行探讨，希望能够擦出不一样的火花。

此外，本次会议邀请到8位来自欧美的DILI领域的顶尖专家分享DILI领域的新进展、新理念、新知识，帮助临床医生更好地理解DILI，希望能与国际同步开展相关研究。

肝胆相照、目前DILI药物治疗的临床需求在哪些层面未被满足？该如何应对？

茅益民教授：DILI的治疗目前仍充满挑战。国内外相关指南均指出，治疗DILI的最主要措施是停用可疑药物。

在欧美的国家，由于尚未有被批准用于DILI的药物，故当发现DILI，除了停药，并无较好的治疗措施。对于DILI较严重的病例，欧美国家也会使用激素治疗，但激素治疗目前在DILI并无高质量的证据。所以，美国、欧洲的指南并不主张对DILI患者常规进行激素治疗，对于药物诱导的超敏反应、药物诱导的自身免疫性肝损伤患者，可考虑使用激素治疗。我们即将发布的指南也认同这一观点。

我国用于治疗肝损伤的药物较多，但绝大多数证据相对较弱。国内针对DILI的药物治疗，也有相关研究正在进行中，比如异甘草酸镁已完成注册研究，且我国CFDA批准异甘草酸镁增加急性DILI的适应证，用于ALT明显升高的肝细胞型或混合型DILI。双环醇在II期注册研究中也取得较好的结果，目前III期临床研究正在进行中。

可见，我国在DILI药物治疗领域，一直在探索。在此过程中，我们也在深深思考：到底哪些DILI患者是真正需要治疗的？

从疾病发展自然史角度看，对于有进展为急性肝衰竭风险的患者，需要有效的药物治疗。此外，DILI可发展为慢性化，即使停止使用可疑药物，患者也可能因为慢性炎症、纤维化，进展为肝硬化，故对于有慢性化倾向的DILI患者，也应该进行药物治疗。

目前临床大多数医生使用治疗药物，多追求转氨酶下降、复常。对于部分患者，比如结核病患者、肿瘤患者，因为原发疾病仍需要继续治疗，故这些措施是合理的，也是需要的。同时，我们应该清晰地看到，DILI药物治疗领域仍有许多未被满足的需求，应开展更多相关工作。

肝胆相照、《中国药物性肝损伤诊疗指南（2023版）》即将发布，能否简单分享主要更新内容？

茅益民教授：上一版《中国药物性肝损伤诊疗指南》是在2015年发布，在这八年过程中，DILI领域涌现了许多新研究、新进展、新证据，所以需要对指南进行更新。此外，在抗肿瘤领域中，靶向治疗、免疫治疗的新药不断上市，这些新药，尤其免疫治疗引起的肝损伤已成为DILI领域的新问题、新挑战。基于此背景，我们在2021年启动了《中国药物性肝损伤诊疗指南》的修订工作。

与2015版指南相比，新版指南有诸多变化。

在构架上，指南新增药物导致的病毒性肝炎再激活、慢性肝病基础上的DILI。在DILI的常见病因中，新增抗肿瘤药、抗结核药、草药和膳食补充剂引发的DILI。对药物临床试验过程中、新药研发过程中，如何对有肝损伤潜在风险的新药进行识别、评估，也有专门章节进行阐述。

此外，在2015版指南中，对于急性DILI的诊断，并未对生化阈值作出明确界定，新版指南提出急性DILI的诊断需要达到一定的阈值，且这一阈值与国际指南保持同步，即：诊断急性DILI时，肝脏生化阈值需达到下列3个标准之一：(1)ALT≥5×ULN；(2)ALP≥2×ULN (尤其是伴随GGT升高且排除骨骼疾病引起的ALP水平升高)；(3)ALT≥3×ULN同时TBIL≥2×ULN。

在其他细节方面，指南也作出了更新。比如，目前慢性DILI的界定尚有争议，主要是肝损伤持续的时间，美国学者认为半年后肝损伤仍未恢复，可定义为慢性DILI，欧洲国家则认为慢性DILI的肝损伤持续时间应超过一年。在新版指南中，我们搁置争议，提出药物诱导的肝脏损伤，如存在慢性肝脏炎症、肝纤维化、肝硬化的实验室、影像学和组织学证据，可诊断为慢性DILI，而不再拘泥于这种肝脏损伤到底是持续半年还是一年。

本次更新的指南还增加了DILI的特殊表型。临床上大多数患者发生DILI后表现为转氨酶急剧增高，类似于急性肝炎，但DILI也会存在一些特殊表型，比如药物导致的脂肪肝、肝纤维化、肝硬化、血管病变、肿瘤等，这些在新版指南中也有体现，所以相较于2015版指南，新指南变化非常大。

整理/肝胆相照 审校/茅益民教授 

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