丙泊酚与七氟醚全麻对全膝关节置换术患者术后恢复质量的影响

苏汉1 潘晓1 方雨心2 刘学胜1　

1安徽医科大学第一附属医院麻醉科，合肥 230022；2安徽医科大学附属口腔医院麻醉科，合肥 230032

国际麻醉学与复苏杂志,2023,43(04):375-379.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20221123‑00775

基金项目 

临床试验注册：中国临床试验注册中心，

ChiCRT‑IOR‑17012428

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

本研究拟探讨丙泊酚与七氟醚全麻对全膝关节置换术（TKA）患者术后恢复质量的影响。

1 资料与方法

1.1病例选择与分组

选择2018年8月至2019年7月在安徽医科大学第一附属医院拟行单侧、首次TKA的患者130例，采用随机数字表法分为丙泊酚组（P组）与七氟醚组（S组），每组65例。纳入标准：ASA分级Ⅰ~Ⅲ级、年龄45~75岁、男女不限、术前简易精神状态检查达到规定的相应分值（文盲>17分、小学>20分、中学及以上文化程度>23分）。排除标准：痴呆、中枢神经系统疾病或精神病、术前无法独立行走、不能配合完成认知功能测试、对局麻药或麻醉药物过敏。其中8例患者被剔除（3例患者行双侧TKA、5例患者术后因各种原因失访或数据不全），故最终两组各入组61例患者。

1.2麻醉方法

所有患者均无术前用药。入室后常规心电监护，开放上肢静脉通路。两组患者均行超声联合神经刺激仪引导下股神经阻滞及坐骨神经阻滞。股神经阻滞：患者仰卧位，在超声引导下辨识股动脉、股静脉、股神经图像，采用平面内进针，当刺激仪电流在0.3~0.5 mA时仍见股四头肌收缩运动，回抽无血液后间断注入0.5%罗哌卡因15 ml。坐骨神经阻滞：患者仰卧位，小腿外旋45°，用低频探头在大腿中上1/3处辨识坐骨神经图像，平面内进针，当刺激电流在0.3~0.5 mA引出足背部趾屈或背屈，回抽无血液后间断注入0.5%罗哌卡因15 ml。

两组麻醉诱导方案均为静脉注射依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、苯磺顺阿曲库铵0.2 mg/kg，置入喉罩，行容量控制机械通气：潮气量6~8 ml/kg、呼吸频率10~12 次/min，维持PETCO2在35~45 mmHg。

P组术中持续输注丙泊酚，BIS维持在40~60，根据BIS值调节丙泊酚输注速度；S组术中持续吸入七氟醚，BIS维持在40~60，根据BIS值调节七氟醚吸入浓度。两组均间断予以苯磺顺阿曲库铵0.05 mg/kg维持肌松。使用血管活性药维持术中血压、心率波动幅度不超过基础值的20%。术毕前30 min均静脉滴注氟比洛芬酯100 mg及阿扎司琼10 mg，术后达到拔管指征后拔除喉罩。

1.3观察指标

记录患者术前1 d、术后1 d、术后3 d、术后7 d（不足7 d记录出院当天）、术后1个月、术后3个月EQ‑5D得分，并根据时间权衡法（TTO）效用值换算表获得EQ‑5D指数（数值越高，恢复质量越好）。记录患者术后1、2、3、7 d（或出院当天）静息及运动VAS疼痛评分。术后3 d内，每日（17:00~19:00）使用谵妄评估（CAM）量表评估患者术后谵妄（POD）的发生情况。

2结果

2.1一般资料及术中情况比较

两组患者性别比、年龄、BMI、ASA分级、手术时间、麻醉时间和术中舒芬太尼用量差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2各时点EQ‑5D指数比较

S组术后1个月EQ‑5D指数高于P组（t=3.36，P=0.001），两组术前1 d、术后1 d、术后3 d、术后7 d、术后3个月EQ‑5D指数差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3各时点静息及运动VAS疼痛评分比较

P组术后2 d静息和运动VAS疼痛评分均低于S组（Z=2.51，P=0.012；Z=2.58，P=0.010），两组术后1、3、7 d静息和运动VAS疼痛评分差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4术后3 d内POD发生率比较

两组患者术后3 d内POD发生率及POD总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05，表3）。

3讨论

本研究采用EQ‑5D对TKA患者恢复质量进行全面评估，了解该类手术患者3个月内恢复质量的变化情况，为改善TKA患者术后恢复质量提供理论支持。本研究两组患者术前EQ‑5D指数差异无统计学意义，而术后7 d内EQ‑5D指数均低于术前水平，说明TKA对患者短期恢复质量产生严重影响，尤其是生理功能和社会能力。这是因为TKA本身为下肢手术，术后疼痛剧烈，肢体活动受限，日常生活能力下降，严重影响身体和心理健康，诸多因素均严重降低术后早期恢复质量。

本研究结果显示，患者术后EQ‑5D指数在术后1~3个月恢复至术前水平。随肢体功能的恢复和疼痛的减轻，S组术后1个月EQ‑5D指数基本恢复至术前水平，P组术后3个月恢复至术前水平。S组术后1个月恢复质量高于P组。TKA患者术后EQ‑5D指数何时恢复至术前水平，目前研究结果尚不统一。Konopka等研究发现，TKA患者术后3至6个月内关节功能和EQ‑5D指数充分恢复至术前水平。Shim和Hamilton对721例TKA患者术前、术后3个月、术后6个月、术后12个月进行EQ‑5D评估，结果显示，术后所有时间点评分均高于术前评分，其中改善最大的是术后3个月，术后3个月至术后6个月变化微小，术后6个月至术后12个月基本无变化。因此，本研究重点关注患者术后3个月内EQ‑5D指数的改变，在术后早期各时点进行高密度研究，从而发现S组在术后早期恢复方面具有一定优势。

本研究结果显示，与S组比较，P组患者术后2 d静息及运动VAS疼痛评分降低，这可能与两组患者均行单次股神经联合坐骨神经阻滞有关。Wegener等研究证实，股神经联合坐骨神经阻滞能降低疼痛评分、节俭阿片类药物用量、推迟术后出现中重度疼痛的时间。Chan等研究发现，相比七氟醚吸入麻醉，丙泊酚全凭静脉维持麻醉可以降低肝脏手术后2 d内咳嗽引起的运动疼痛评分。Ji等研究发现，在胃癌根治术中，与七氟醚吸入麻醉比较，丙泊酚静脉麻醉患者术后48ｈ内运动及静息疼痛评分更低，丙泊酚静脉麻醉对患者术后早期疼痛的缓解更有优势。虽然丙泊酚与七氟醚麻醉对患者术后疼痛的影响仍有争议，这可能与手术类型、开放或腔镜方式、术后镇痛方案等多种混杂因素有关，但越来越多的研究表明丙泊酚麻醉优于七氟醚麻醉。

TKA POD发生率有较大差异，研究显示老年患者TKA POD发生率高达48%，本研究结果显示，两组患者术后3 d内POD总发生率差异无统计学意义。

本研究POD发生率较低的原因可能有以下几方面：

① 疼痛是POD发生的重要因素之一，本研究采用外周神经阻滞满足术中及术后的镇痛需求，使整个围手术期患者的静息VAS疼痛评分始终<４分，排除疼痛对POD发生的影响；

② 两组患者均行外周神经阻滞，显著降低TKA术中及术后阿片类药物用量，阿片类药物的节俭进一步减少了POD的发生；

③ 本研究所有患者避免使用影响POD发生率的麻醉术前用药，如苯二氮卓类药物、抗胆碱类药物等；

④ 七氟醚与丙泊酚均为短效全麻药，手术麻醉时间较短，七氟醚或丙泊酚用量相对较少且合理，降低了全麻药物对中枢神经系统的影响。一项对28项随机对照研究（4 507例）非心脏手术老年患者的系统回顾与荟萃分析显示，POD的发生率在吸入麻醉与以丙泊酚为主的全凭静脉麻醉之间差异无统计学意义，这与本研究得出的结论一致。

本研究尚存在一定的局限性：

① 本研究根据EQ‑5D计算样本量，而用于评估POD的差异性可能需要更大的样本量；

② 本研究仅为单中心随机对照研究，随访时间仍较短，因此需要多中心、更长时间的临床研究对本研究结果进一步验证。

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