病例报道||麻醉视野下腹主动脉瘤修复术及其并发症

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（译文，供参考）

麻醉视野下腹主动脉瘤修复术及其并发症：

病例报告

前言

腹主动脉瘤(AAA)是腹主动脉的节段性全厚度扩张，大于正常主动脉直径50%或腹主动脉直径超过3cm。一般来说，AAA男性发病多于女性[1]。根据性别，直径在临床事件的意义上有所不同；在男性中，直径主要预测动脉瘤的临床事件，而在女性中，更依赖于主动脉尺寸指数(ASI)，计算为直径(cm)/体表面积(m2)[2]。65-79岁的男性中有5%-10%患有腹主动脉瘤[3]。此外，在发达国家，AAA的估计患病率为2%-8%，男性高于女性(4%-8%对1%-1.3%)[2].

动脉瘤的生长和破裂风险与女性、吸烟和慢性肺部疾病有关[4]。建议对发现大于5.5cm的动脉瘤进行选择性修复，以防止破裂[3]。进行人群筛查以在破裂前检测、监测和修复腹主动脉瘤是有益的[3]。AAA修复可以是腔内修复或开放手术修复(OSR)[5]，取决于腔内修复术的可用性和手术团队的偏好。

病例

1例61岁男性患者，20多年前诊断为高血压、血脂异常和憩室病，就诊急诊(ED)，有一天左侧腹痛病史，从早上开始。根据患者描述，疼痛在上午11点开始于左下背部，并辐射至胁腹，然后局限于左髂窝和耻骨上区域。他的病情与恶心或呕吐无关，且可耐受经口摄入。当天上午10:30打开患者的肠道，无直肠出血(PR)、无尿路症状、无发热、无寒战或寒战。严重的疼痛与他以前的憩室炎发作相似。他过去的手术史包括输精管切除术和结肠镜下息肉切除术。他报告说，他每周五次抽雪茄，喝大约一瓶葡萄酒。到达急诊时，患者体温为36.7°C，呼吸频率(RR)为20次/分钟(bpm)，随机血糖为8mmol，血压(BP)为80/50mmHg，心率(HR)为62次/分钟(bpm)，血氧饱和度(SpO)2为97％。经检查，其腹部柔软松弛，左下腹有压痛。要求的心电图显示窦性心动过缓，心率为48bpm。表1显示静脉血气测试的结果。

在急诊首先给予1L生理盐水，血压升至110/80mmHg，然后给予扑热息痛、双氯芬酸、芬太尼50mcg、吗啡3mg，再给予500ml生理盐水，实验室初步结果见表2.

他因憩室炎和脓毒症被转诊到普外科。

检查结束后，急救小组计划对其腹部进行计算机断层扫描(CT)，但突然，其血压降至60/30mmHg。在ED中复苏，并给予0.05mcg/kg去甲肾上腺素，血压逐渐升高至100/60mmHg。患者心率54次/分，血压102/60mmHg，呼吸频率17次/分，体温36.6°C，血氧饱和度99％。复查腹部，左侧压痛，双下肢远端脉搏完整。创伤超声(FAST)扫描集中评估显示腹部有游离液体。腹部X线报告显示无游离空气和无气液平面。在骨盆上发现了静脉石。进行腹部超声检查，发现肾下主动脉瘤破裂伴腹膜后出血。取回6个单位的压缩红细胞(PRBC)、6个单位的血小板和6个单位的新鲜冷冻血浆(FFP)。腹部CT报告显示，远端主动脉夹层动脉瘤累及主动脉分叉并延伸至左髂总动脉起点，测量最大长度约6cm，最大横截面直径6.2cm；可见真腔缩小并压缩至右侧(图1B，黄色箭头)，假腔扩张，动脉期造影剂轻微充盈(图1B(红色箭头)，在最大轴向直径上测量约5.5×4.5cm的静脉期具有更多填充。

腰大肌的前边缘被出血遮挡(图1A,1B,1D)乙状结肠多发结肠憩室较多，无急性憩室炎，门静脉及其主要分支未见均匀强化。脾脏大小一般，质地正常，双肾大小正常，排泄功能良好，胰腺CT形态正常，肾上腺及下腔静脉(IVC)正常。正常膀胱充盈显示无结石、肿块或前列腺憩室扩大压迫膀胱基底。未发现小腿后、肝门或主动脉旁淋巴结肿大的证据。

下胸切面显示轻度双侧胸膜反应，左侧更多。17:30分患者转院进行紧急AAA破裂修补，到达手术室(OT)时，患者HR115bpm，BP95/50mmHg，血氧饱和度99%，患者接受快速序贯诱导插管，压力控制容量支持通气。右侧颈内静脉穿刺置管，右侧桡动脉置入20G套管针，左侧颈外静脉置入18G套管针。Allen试验后行右桡动脉穿刺置管，超声引导下行右颈静脉穿刺置管，静脉注射依托咪酯18mg，琥珀胆碱100mg。插管后，患者接受阿曲库铵50mg。在手术过程中，患者接受100mcg的肾上腺素推注(总计900mcg)、以7-24ml/小时的速率在50ml乳酸林格氏液中输注4mg去甲肾上腺素、100ml碳酸氢钠和5000IU的普通肝素。动脉血气(ABG)显示pH值为7.173，二氧化碳分压(PCO2)42，碳酸氢盐(HCO3)15.6，血红蛋白(Hb)为6.1，钾(K)为4.9，钠(Na)为139。20:15进行主动脉阻断；阻断时间约为2小时。重复ABG显示pH为7.19，Hb为9.3，PCO2为38，HCO3为14.4，钾(K)为4.4，钠(Na)为137。总失血量为6L，总尿量为500ml。输入8L晶体、6个压缩红细胞(RBC)和4个单位的FFP。

患者行间置移植物修复后转入重症监护病房(ICU)，首先插管，然后给予丙泊酚和瑞芬太尼镇静，控制性强制通气(CMV)，潮气量(TV)450ml，呼吸频率22次/分，呼气末正压(PEEP)5cmH2O，吸入氧分数(FiO2)为100％，去甲肾上腺素0.3mcg/kg/min，血压为60/40mmHg。患者因静脉渗血和缺血性横结肠坏死在第二天转为OT行腹腔翻修术，行横结肠切除术和结肠袢造口术。患者接受插管和通气，BP为56/40mmHg，接受1mcg/min的去甲肾上腺素输注，SpO2是88%，FiO2为90%。给予瑞芬太尼15 mcg/min和丙泊酚60 mg/h镇静，同步间歇强制通气(SIMV)-压力支持(PS)通气模式，患者最初接受去甲肾上腺素1 mcg/kg/min输注，后因去甲肾上腺素无效而改为肾上腺素0.2 mcg/kg/min输注。间歇推注肾上腺素100 mcg，总失血量500 ml，无尿。ABG试验结果见表3.

手术结束时，患者转回ICU，接受插管和通气。他的血压为93/49mmHg，脉率(PR)为90/分，SpO2为96%，肾上腺素0.2mcg/kg/min输注。患者出现急性缺血性肝炎、急性肾损伤和弥散性血管内凝血(DIC)，两天后，左足出现淡蓝色变色，触诊寒冷，足背无搏动。横结肠造口术失败，第二天，他被带到OT重新开腹探查，通过血管外科手术探查并修正直肠残端和左股动脉取栓术。

他因血流动力学不稳定而转到OT。他被给予超大剂量的多巴胺；SpO2为85%，FiO2100%，并呼吸机支持。患者开始接受去甲肾上腺素4mg/50ml输注，速度为2-10ml/小时。患者在术中停搏并复苏。经心肺复苏(CPR)3个周期、肾上腺素2次、直接复律2次后，自主循环恢复，10分钟后出现室性心动过速，给予利多卡因140mg，同步复律150J。碳酸氢钠75ml。他接受了两个单位的PRBC，并住进了ICU。急性肾损伤持续肾替代治疗(CRRT)，治疗弥散性血管内凝血。患者插管镇静一周，频繁拔管插管，一周后拔管，于2020年6月10日转病房，经血液透析生命体征稳定。两周后患者出院。

讨论

腹主动脉瘤破裂是我们CT检查上最需要关注的病例之一。死亡率非常高：>90%[6]。高血压被认为是导致AAA的潜在风险因素[7]。腹主动脉瘤破裂是一种外科急症。急性破裂的治疗应及时进行，可通过动脉瘤腔内修复术或开放手术进行。从美国的回顾性数据中注意到，在过去十年中，开放式手术修复(OSR)的使用减少，并且观察到破裂AAA的腔内修复使用显著增加[8]。破裂后的死亡率很高，到达医院的患者为80%，接受紧急修复手术的患者为50%[2]。在该病例中，急诊科团队、普通外科医生和血管外科医生、麻醉师和ICU团队对患者进行了复苏并提供了最佳护理。表4显示了一些类似的AAA病例。

结论

疼痛是腹主动脉瘤患者最常见的症状之一，但不幸的是，这是非常常见的，因此大多数人似乎并不关心疼痛，在他们知道其后果之前，为时已晚。人们应该意识到筛查计划的重要性。我们建议每个人定期进行临床访视和检查，以尽量减少此类危及生命事件的发生。

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END

编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱

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