综述|麻醉与术后胃肠功能恢复的研究进展

以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者王贝贝,伍静,等

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麻醉与术后胃肠功能恢复的研究进展

王贝贝 伍静 姚尚龙

华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科

通信作者：伍静

【摘要】

术后胃肠功能障碍是外科手术后常见并发症，明显影响患者的术后康复。目前多数研究以患者主观报告的数据评估术后胃肠功能。影响患者术后胃肠功能恢复的因素包括患者基础状态、围术期内环境状态、麻醉及手术等，发生机制涉及自主神经活性、内分泌系统、炎症反应等。术后胃肠功能的快速恢复是近年来的研究热点，与麻醉相关的饮食管理、麻醉方案与管理、多模式镇痛等措施均可有效改善术后胃肠功能，加速患者的康复进程。本文就术后胃肠功能的监测评估方法、麻醉药物对术后胃肠功能的影响以及麻醉相关的预防措施作一综述。

【关键词】

胃肠功能评估；肠梗阻；术后胃肠功能障碍；加速康复外科

正常情况下术后胃功能在24～48h恢复，小肠功能在24h内恢复，结肠功能在48～72h恢复。围术期多种因素可对患者术后胃肠功能恢复产生不良影响，甚至发生术后胃肠功能障碍（postoperative gastrointestinal dysfunction， POGD），严重者可出现全身炎症反应及多器官功能障碍，导致出院延迟和医疗费用增加。一项对17 876例结肠切除患者的研究［1］表明，17%出现术后肠梗阻，其住院时间延长29%，住院费用增加15%。术后胃肠功能快速恢复是加速康复外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）理念的重要组成部分，本文就术后胃肠功能的监测评估方法、麻醉药物对术后胃肠功能的影响以及麻醉相关的预防措施作一综述。

术后胃肠功能的监测评估方法 胃肠功能相关生活质量问卷

常用于评估结直肠癌患者生活质量的欧洲癌症研究与治疗组织（European organization for research and treatment of cancer， EORTC）的30项核心生活质量问卷（core quality of life questionnaire， QLQ-C30）以及结直肠问卷（colorectal quality of life questionnaire， QLQ-CR29）中，包括胃肠功能的项目，如QLQ-C30症状部分的“腹泻”、“便秘”以及QLQ-CR29症状量表的“排便问题”、“大便失禁”和“腹胀”［2］。胃肠道生活质量指数（gastrointestinal quality of life index， GIQLI）是一份36项胃肠道特异性问卷，其内容涉及核心胃肠道症状、生活受影响程度及情绪改变，已在临床中用来评估患者术后胃肠道生活质量［3］。 

术后胃肠功能评估指标

由于原发病不同，术后胃肠功能损伤的范围也不同，从短暂的术后恶心呕吐到严重的POGD，这种变异性导致很难用单一指标来评估术后胃肠功能。

（1）主观性指标。应用较多的是“进食-恶心-呕吐-查体-症状持续时间评分系统”（intake， feeling nauseated， emesis， exam， and duration ofsymptoms scoring system， I-FEED）［4］。I-FEED是美国快速康复和围术期质量协会推荐用于POGD诊断的主要方法，对术后胃肠功能进行了如下分类：0～2分，正常；3～5分，术后胃肠功能不耐受；≥6分；POGD。Alsharqawi等［5］在择期结直肠切除患者中运用I-FEED评分系统评估了不同围术期液体管理对术后胃肠功能的影响，证明了其评估结直肠术后胃肠功能的有效性。

（2）客观性指标。肌电图、胃肠测压等虽可在一定程度上反映胃肠运动功能，但是因其各自不足限制了其在临床上的应用。肌电活动与腔内压力和运动的关系尚不明确，尚不能单纯作为胃肠运动功能的监测工具。胃肠测压只能借助导管实现，且将导管放到对应的胃肠道位置有难度。近年来，胶囊内镜的出现可为胃肠动力研究提供定量依据，但因其价格昂贵，鲜有研究者将之用于监测术后胃肠动力的恢复。

麻醉药物对术后胃肠功能的影响

术前长期应用阿片类药物或围术期应用阿片类药物，其累积剂量高是术后胃肠功能恢复不良、发生肠梗阻的独立危险因素［6］。胃肠道由位于肠道环形和纵形平滑肌之间的肌间神经丛和位于黏膜下层的黏膜下神经丛支配，黏膜的肠道神经元会合成阿片肽及其递质，且肠神经系统中有三种主要的阿片受体：δ、κ、μ受体。其中，肠道μ阿片受体似乎是阿片受体激动剂对胃肠道产生不良反应的主要来源。手术创伤后直接从肠道释放的内源性阿片肽以及用于麻醉和镇痛的外源性阿片类药物都会作用于肠道μ阿片受体，抑制肠道运动。其次，吸入麻醉药物也会不同程度的损害胃肠道收缩能力，与多种受体和离子通道有关。异氟醚可强烈抑制钙离子通透性的阳离子通道介导的小鼠回肠肌细胞毒蕈碱阳离子电流，并使卡巴胆碱激活的毒蕈碱阳离子电流减少（63±11）%，以及其引起回肠和结肠收缩抑制约30%，这似乎是异氟醚通过G偶联蛋白和M受体引起的不良反应［7］。此外，氯胺酮在动物试验中也被证实会抑制卡巴胆碱诱导的毒蕈碱阳离子电流，进而抑制肠道收缩［8］。

麻醉相关的预防措施

术前准备

2017年ASA禁食指南推荐：成人术前禁清饮料2h、禁食淀粉类固体食物6h、禁食脂肪类固体食物8h。但临床中择期手术患者往往被要求晚餐过后或晚上10点以后禁饮禁食，以降低次日麻醉期间反流误吸的风险，即术前禁饮禁食往往>10h。此外，夜间禁食会抑制胰岛素分泌，促进胰高血糖素和皮质醇等分解代谢激素释放［9］。因此，推荐在常规术前禁饮食基础上给予必要的碳水化合物负荷，如术前推荐口服浓度相对较高（12.5%）的复合碳水化合物（麦芽糊精），术前1 d晚上服用800ml，术前2～3h服用400ml，可减少由于夜间禁食和手术引起的分解代谢状态。术前口服碳水化合物可降低术后胰岛素抵抗，维持糖原储备，减少蛋白质分解，提高肌力和患者舒适度［9］。术前口服碳水化合物可以使开放性结直肠手术患者术后胰岛素抵抗降低30%，白细胞介素-6（interleukin 6， IL-6）浓度较低，患者术后胃肠功能恢复、独立行走和出院时间缩短［10］。  

改变围术期镇痛方案

阿片类药物作为围术期主要的镇痛药物，可通过外周μ阿片受体抑制胃肠动力。基于ERAS理念，建议使用少阿片/无阿片类镇痛药物方案和多模式镇痛技术组成的围术期镇痛方案，旨在减少阿片类药物用量，减少阿片类药物不良反应的发生。

少阿片/无阿片类镇痛药物方案对术后胃肠功能的影响

非甾体类抗炎药

非甾体类抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs， NSAIDs）能抑制环氧合酶途径，使机体无法合成足够的前列素E1、前列环素以及血栓素等炎性介质，减轻发热疼痛的症状，有利于术后胃肠功能的恢复［11-12］。一项评价NSAIDs对择期结直肠手术后胃肠道功能恢复影响的Meta分析［11］结果表明，接受NSAIDs治疗可以缩短术后排气排便时间，是改善胃肠道功能恢复的一种有效和可接受的干预措施。  

有阿片受体激活作用的镇痛药

羟考酮、曲马多、布托啡诺在临床上被广泛用于辅助麻醉诱导、术后镇痛中。由于阿片类药物的胃肠道不良反应主要是通过外周μ阿片受体产生，不同药物的药理作用决定了其对胃肠道生理功能影响的不同。单次注射布托啡诺5mg/kg或吗啡10mg/kg可暂时延缓健康兔的胃肠传输，在不诱发肠梗阻的情况下阻止胃肠道生理进展，单次注射曲马多10mg/kg对生理胃肠动力的影响最小，但是目前还没有相应的临床试验探讨它们对胃肠功能是否有不良影响［13］。

地塞米松

一项关于地塞米松对择期手术患者术后胃肠动力影响的随机对照试验表明，麻醉诱导时单次静脉注射地塞米松8 mg可明显缩短胃肠胀气恢复时间（约8 h），改善术后72 h内腹胀程度，促进液体饮食耐受性［14］。地塞米松能明显降低术后IL-6等炎性因子浓度，同时能诱导内啡肽释放，使患者情绪高涨，增加食欲和幸福感，还可以明显预防术后恶心呕吐，缓解术后疼痛，鼓励患者尽早下床，缩短口服喂养时间，促进胃肠功能恢复。

利多卡因

一项有关利多卡因与术后胃肠恢复的Meta分析［15］表明，围术期静脉输注利多卡因可缩短结直肠手术后首次排便时间和住院时间，降低术后肠梗阻发生率、疼痛评分。具体机制可能是静脉输注利多卡因可明显减少补体和促炎因子IL-6和IL-8的产生，从而抑制胃肠道炎症反应，减少术后肠梗阻的发生，并直接抑制肠系膜交感神经丛，减少术后阿片类药物用量。

右美托咪定

右美托咪定是高选择性α2受体激动药，具有镇静、镇痛、抗交感等作用，但其对术后胃肠功能的影响存在争议，不同临床试验采用的药物剂量也不同，因此，推测右美托咪定对于胃肠运动的抑制呈现剂量依赖性。低剂量药物（如：0.5μg/kg输注10min，以0.4 μg·kg-1·h-1的速度维持）可能通过作用于中枢α2肾上腺素受体来降低交感神经张力，从而促进蠕动［16］；而高剂量药物（如：1μg/kg输注10min，以0.7μg·kg-1·h-1的速度维持）可能通过激活位于平滑肌突触后的抑制性α1肾上腺素能受体，或通过激活肠神经系统兴奋性胆碱能通路上的抑制性α2肾上腺素能受体来抑制蠕动［17］。围术期静脉输注小剂量右美托咪定简单可行，可提高术后胃肠功能的恢复［18］。

多模式镇痛技术对术后胃肠功能的影响

术后疼痛产生的有害刺激可使患者交感活性增强，影响胃肠动力的恢复。一个标准化的多模式镇痛方案是加强术后康复的核心组成部分，可以改善患者术后胃肠功能以及临床恢复［19］。

硬膜外镇痛

硬膜外镇痛是多模式镇痛中不可或缺的一员，是剖宫产术后镇痛最经典的方式，目前已被广泛用于妇科、胸外科、胃肠外科等手术患者的术后镇痛。目前已发展为患者自控镇痛，是医务人员先根据患者疼痛程度和身体情况，预先设置镇痛药物剂量，再交由患者“自我管理”的一种疼痛处理技术。手术可诱导皮质醇、胰高血糖素和儿茶酚胺等促代谢激素的增加，这种作用可被硬膜外镇痛阻断传入通路而减弱，并且硬膜外镇痛可抑制交感神经，对胃肠动力有益。另外，硬膜外镇痛药物配伍方法也不同，但目前主要采取的方法是局麻药复合阿片类药物。含有局麻药和阿片类药物的硬膜外麻醉可减少腹部手术后的疼痛，且无论是否添加阿片类药物，含有局麻药的硬膜外麻醉都能加速胃肠道转运的恢复［20］。

神经阻滞技术

随着超声在临床麻醉工作中的普及，神经阻滞技术逐渐得到广泛应用，同时，其安全性在可视化技术辅佐下得到了保证。根据手术部位选择合适的神经阻滞方法如腹横肌平面阻滞，椎旁神经阻滞、竖脊肌阻滞、股神经阻滞等，可满足不同手术类型术后镇痛需要，并可减少阿片类药物用量。其中，腹横肌平面阻滞可有效阻断T6—L1脊神经前支，从而阻断痛觉传递，抑制皮肤切开引起的一系列神经反射，减少阿片类药物用量，促进术后胃肠道恢复［21］。胸椎旁阻滞可以促进胸外科手术、乳房切除术后康复，不仅可以降低术后恶心呕吐发生率，减少阿片类药物用量，还可以降低接受肺叶切除术老年患者术后谵妄的发生率［22-24］。星状神经节阻滞也可改善术后胃肠功能，术后24 h和36 h患者肠鸣音更规则，腹胀更少，排气时间短，术后满意度更高，术后无肠梗阻或死亡发生［25］。超声引导等可视化技术的应用使得星状神经节阻滞的安全性和有效性得以保证，也推动了这一技术在围术期的应用。

小结

术后胃肠功能恢复是加速康复外科的重要组成部分，术后胃肠功能障碍与平均住院时间延长和医疗成本增加有关。患者自身及麻醉等多方面因素可通过不同机制影响患者术后胃肠功能恢复，及时识别危险因素并采取相应措施预防术后胃肠功能紊乱至关重要。麻醉相关的预防策略包括保证术前必要的碳水化合物负荷、使用低阿片/无阿片方案与多模式镇痛技术等，均可在一定程度上改善术后胃肠功能。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2023.04.018

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END

编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱

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