【患者安全】养老院老人跌倒与患者安全

Failure to Ensure Patient Safety Leads to Patient Falls in Nursing Homes

编译自：AHRQ Patient Safety Network，Barbara Resnic, and Marie Boltz, April 26, 2023

案例1

一位患有痴呆、高血压（使用ß受体阻滞剂治疗）、慢性阻塞性肺疾病和跌倒高风险的88岁高龄女性患者，住进了一家养老院。在她入住的前两个月，她的精神状态一直是比较恍惚的，但在大部分情况下护理人员能够为其提供指导。她不能够走动，在工作人员的帮助下能从床边转移到轮椅上。由于不能活动，她也没有参加预防跌倒的相关训练。在此期间，她尝试从床上起来结果不慎跌倒，然后被送到了一家急救医院，诊断为髋部骨折。第二天，她接受了左髋关节切开复位和内固定术。后来，她患了尿路感染引起的败血症，不到一周死亡了。死亡原因被为由养老院跌倒而造成的髋部创伤。

案例2

一位患有肥胖、糖尿病、贫血、焦虑、终末期痴呆和跌倒病史的78岁女性患者住进了一家养老院。在入院两天后，初级保健人员对她进行了评估和检查。随后，尽管护理人员实施了“跌倒预防措施”，如将患者转移到靠近护士站的房间，这也是唯一有记录的具体预防措施，但患者还是多次发生了跌倒。不幸的是，患者无法遵听医嘱，也不清楚自己是不能在无人帮助的情况下行走。州法律也禁止用软约束来防止跌倒。

初级保健人员开始关注到这个跌倒事件，多次对患者进行检查，进行身体评估和治疗。给予药物干预以帮助治疗由痴呆症继发的躁动症状，并在药物治疗后进行精神意识状态方面的评估。患者在这期间的精神状态一直是恍惚的。入院后六个月以来，病历中记录了16次跌倒事件。为此，初级保健人员对其进行了再次评估，并建议停止口服喹硫平、劳拉西泮和曲马多，但继续使用含有劳拉西泮、苯海拉明、氟哌啶醇和甲氧氯普胺的复合局部凝胶。在第二次评估后不到一周的时间，发生面部朝下跌倒在地板上，有两分钟内没有反应，然后开始呕吐。患者被转送到了急救医院，诊断为创伤性蛛网膜下腔出血。她的家人要求对其提供舒适照护和临终关怀，最终该患者因并发症出血而死亡。

【评述】

养老机构的跌倒事件

据报道，每年有超过一半的养老院老人发生跌倒事件，约占社区老年人跌倒发生率的两倍。尽管只有10-35%的跌倒会致使其发生严重伤害，如骨折或头部创伤，但跌倒也会对个人心理产生重要的影响，如增加他们对跌倒的恐惧或导致抑郁。随之而来的跌倒事件是对养老院护理人员提出渎职索赔的最常见原因，而这些索赔的平均成本，如对护理不当的指控，正在不断增加。

对于养老院老人来说，有许多因素与跌倒的风险有关。这其中包括个体患者的内部因素和外部因素，如社区的物理环境和护理文化。内部功能因素包括步态变化、失重、平衡力、肌力和潜在功能的丧失。其他内部因素包括心理健康问题，如对跌倒的恐惧、认知障碍、与痴呆和谵妄相关的行为症状；感染等急性疾病；中风、神经病变或骨关节炎等慢性疾病引发的并发症；由心脏疾病引起体位性低血压或晕厥、眩晕、失调或疼痛；以及使用影响中枢神经系统的药物，如阿片类药物或精神药物。外部因素包括安全文化-在养老机构中处理安全问题的积极和消极方式，包括具有争议性如使用床栏、凌乱的走廊、未成文的条例和相关人员对跌倒和预防跌倒的认识有限、人力资源不足，护理人员的综合技能较差（例如，注册护士与执业护士或认证护理助理），以及优化养老院老年人物理活动训练的资源有限，如使用康复护理助理、有人员监督的健身房、适当的座位装置或使用便椅。

对于第一个案例，患者的痴呆症、药物副作用（如β受体阻滞剂引起的低血压）和既往跌倒史都提供了证据，表明她在养老院居住期间有跌倒的高风险。同样地，在第二个案例中，患者的痴呆症、跌倒史和精神药物的使用增加了她在养老院住院期间跌倒的风险。没有强制要求其完成正式的跌倒风险评估的必要，因为仅这两名患者的病史就提供了足够的信息来强调他们未来可能发生跌倒的风险。然而，即使在没有跌倒史的情况下，也应该对有认知障碍的患者进行跌倒风险评估。对于以上两名患者，实施以人为中心的跨学科的预防跌倒护理计划是合适的。

预防跌倒和提高养老院老人安全的方法

通过不断地进行个体随机对照试验、系统综述和临床实践指南，建议跌倒预防干预措施可采取多元法，并纳入跨学科团队所有成员的意见。这些方法主要包括对工作人员进行与降低风险主题的相关的教育培训，优化养老院老年人的身体活动训练，重点在于能有效降低跌倒风险或预防跌倒的某些运动（例如太极或其他改善平衡的运动项目、阻力运动或双重任务活动），关注药物处方的使用，尤其是精神类药物和阿片类药物，降低环境风险（如清理杂物，提供适当的座位），并解决疼痛、睡眠、谵妄和感觉变化等问题。尽管存在一些争议，有证据支持使用低病床预防跌倒，但低病床的使用也可能限制功能。最近两篇有关跌倒的系统综述，其中一项荟萃分析表明没有发现任何关于支持使用椅子或床上报警器的证据，而2022年的《临床实践指南》只包含了一项较弱的建议，因报警器可能会让患者跌倒后能更快的得到治疗。使用或避免使用床栏的证据具有争议性，使用约束装置防止跌倒的证据也存在争议。有研究表明，床栏与尊严和自主性的丧失以及更大的伤害和死亡率发生有关，医疗保险中心和医疗补助服务中心建议对床栏的使用进行严格限制。此外，尽管有针对社区居民方面的建议，但没有重要证据支持使用维生素D补充剂来预防养老院跌倒率的下降。最后，没有证据表明，专注于改善患者认知或仅为患者/老年人、工作人员或非正式护理照顾者提供跌倒预防教育可减少跌倒或降低跌倒风险。工作人员和患者教育应始终与其他个性化干预相结合。

除了使用多元化的方法预防跌倒外，重要的是要针对每位老年人采取个性化干预，并关注他/她的个人跌倒风险因素。这可能意味着需取消某些处方药物的使用，增强锻炼计划，或处理感官上的缺陷，也可能包括改变他们的环境和采取针对性的干预措施以减少焦虑。对于服用睡眠相关药物的患者，以及在已经使用阿片类药物的方案中添加加巴喷丁类药物时，实施个性化的处方尤其有效，因加巴喷丁类药物可能会增强阿片类对中枢神经系统的影响，从而增加跌倒的风险。而且，特别是对于那些体能失调的人来说，专注于阻力和平衡运动的干预可减少跌倒事件的发生和降低发生跌倒的风险。

在第一个案例中，并没有提及为该患者提供预防跌倒的干预措施。而没有实施跌倒风险的是因为她没有活动能力；然而，非活动状态并不总是能防止意识不清的患者试图下床或预防其跌倒。它也没有说明床上是否安置有床栏。虽然在使用床栏方面仍存在一些争议，但如果有，它可能会提高她自己起床的功能，并增加她跌倒的风险。同样地，在她的血压记录里面，无论是处于卧位、坐位还是站立，都没有被记录下来，所以我们不知道她是否也可能存在血压下降的情况，在站立时出现了头晕或头昏，这可能会进一步增加她跌倒的风险。没有提供与她贫血病史有关的近期的实验室报告，这可表明是否是她目前所存在的一个问题；贫血会导致虚弱或头晕，从而增加跌倒的风险。最后，由于她的认知功能受损，她有跌倒的风险，因为她可能试图在独自一人时起床，尽管她无法独立行走。对这位患者来说，以人为中心的降低其跌倒风险的方法可能是实时评估和监测血压如卧位或站立时，并通过实验室相关检查确定她的贫血状态，评估她的环境情况，并根据她的功能状态确定使用部分床栏的相关益处或风险。此外，确保养老院老年人在房间内能够得到监督，也许是让家人或保姆在房间里，这可能会有所帮助，但这在养老机构系统中还没有得到很好的使用。

对于第二个案例，记录在案的唯一以人为中心的护理方法是将患者移到离护士站更近的地方。她的初级保健医生要求她进行物理治疗，以及与痴呆症相关的躁动的精神方面评估。由于她的跌倒史，奎硫平、劳拉西泮和曲马多的口服给药已停止，但劳拉西泮、苯海拉明、氟哌啶醇和甲氧氯普胺的复合凝胶的使用可能促使她模糊的意识状态。没有关注到是否进行了团队讨论，以考虑一种更全面的个性化方法，包括整个跨学科团队的参加，也没有给出针对焦虑的根本原因进行评估的结果、疼痛相关的证据或其他可能的导致其烦躁原因（如便秘）的评估结果，也没有实施其他的环境方面的干预措施。例如，应考虑是否为其提供一张低病床，以防止其尝试站立时因缺乏独立活动功能而导致的跌倒事件。此外，应尽量减少其独处的时间，这可能会有助于其做出错误的决定。应让其参与个性化的可预防跌倒的一些活动帮助她走出房间并参与一些她喜欢的活动，取消一些处方药物的使用，这有可能降低患者发生跌倒的风险。

需系统改进/质量改进方法

为减少养老院老年人的跌倒和降低跌倒风险，建立安全文化是非常有必要的。如上所述，安全文化取决于领导力；它无处不在，渗透到养老院，影响着提供照护的方式。积极的安全文化对养老人员的照护体验以及工作人员的体验有着重大影响，有助于提高透明度、促进沟通和增强对患者安全风险的认识。跨学科团队成员之间就养老院的每个跌倒事件进行沟通交流，对于保持安全文化至关重要，这也是管理者之间积极的领导风格的关键。

有许多组成要素对建立安全文化非常重要。这其中包括团队合作、解决确实可发生错误的非统一的方法、有效的领导力、适当的人员配置率和人员组合。虽然最近的联邦改革旨在提高护士配置标准，并拟将于2026年公布，但目前还没有关于人员配置要求或人员组合的明确指导方针。有证据表明，当一个机构每天有更多的持证照护时间（即注册护士或持证实习护士的工作时间）时，住院患者的跌倒和受伤往往会减少。

养老机构中的工作人员还需要知道，关于实施和使用干预措施以降低跌倒风险的教育虽然很重要，但并不足以改变工作人员或居住者的行为。基于社会和认知理论设计干预措施可能有助于养老机构中的工作人员和老年人将适当的干预措施纳入日常照护中。社会生态模型和社会认知理论侧重于改变工作人员、居住者，以及家庭（或法律授权的代表），以改进跌倒预防干预措施。社会生态模型意识到到如年龄、性别、态度/信仰等个人因素的相互作用；人际因素，如工作人员/居住者的互动；环境资源，例如获得分散注意力的工具；适当的床和椅子高度；以及政策，例如围绕团队预防和管理跌倒的方法制定的政策。社会认知理论认为，个人的自我效能感和结果期望越强，他或她就越有可能开始并坚持某项活动。影响自我效能和结果预期的四个因素包括：（1）活动的成功实施；（2） 言语鼓励；（3）个体性活动开展（4）消除与活动相关的不愉快的生理和情感体验。

最后，需要关注的是，居住者、家人和工作人员都要知道，通过优化所有居住者的肌力、功能、身体状况和环境安全，是可降低跌倒风险的。然而，当急性事件或疾病发生时，以及居住者的能力随着时间的推移而变化时，跌倒将继续发生。应根据居住者的跌倒史、药物史、认知、功能状态和环境危害评估他们的跌倒风险，建立一个以人为中心的跨学科跌倒风险计划，并确保工作人员实施好护理计划是降低跌倒发生率的最佳方法。

【要点】

多种因素会促使跌倒风险发生，预防跌倒需采用多元化、跨学科的方法。  

应充分利用跨学科团队所有成员的优势，制定以个性化，以人为中心的跌倒风险预防评估和护理计划。  

仅对居住者、工作人员或非正式照顾者进行教育不足以预防跌倒，应与其他个性化干预措施相结合。  

使用约束装置（如侧护栏）防止跌倒的证据有限。  

运动干预措施，特别是与注重平衡和力度训练的有关干预措施，可有效预防跌倒的发生。

编译：曾   超 重庆医科大学护理学硕士

审校：王富兰 重庆医科大学附属第一医院妇产科

编辑：肖明朝 重庆医科大学附属第一医院泌尿外科

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