个案护理：一例急性前壁ST段抬高型心肌梗塞患者的护理

个案护理记录

一、新（转）入患者护理评估记录单

科室：心内二科    病房床号：2床   姓名：李xx  性别：男 

年龄：60岁   民族：汉   住院号：xxxxxx

诊断：

1.急性前壁ST段抬高型心肌梗死心功能I级（Killip分级）

2.高血压2级（很高危）

宗教信仰：无  日常习惯称呼：大叔  入院日期：2021.03.9  

二、护理计划单  

三、首次护理记录    

日期时间：2021-03-9

患者主述诊断：持续性胸痛5小时余。

诊断：1.急性前壁ST段抬高型心肌梗死心功能I级（Killip分级）2.高血压2级（很高危）

现病史：患者4小时余前（03-9 08:00左右）无明显原因突发胸痛，伴左肩背部疼痛，自诉为针刺样疼痛，伴大汗，持续不能缓解，无胸闷、气短，无心悸，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无发热、咳嗽、咳痰，无黑曚、晕厥，无意识丧失、大小便失禁，无肢体活动障碍，遂就诊于临西县人民医院，行心电图检查提示窦性心律，V1-V6导联ST段抬高，考虑为“急性心肌梗死”，给予“阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg”口服，后为进一步诊治急呼我院120来我院，03-9 10:03到达我院急诊科，建议经急诊绿色通道行冠脉造影检查，必要时行PCI术，患者家属商议后表示同意，11:43导丝通过，术后收入我科CCU病房。患者自此次发病以来，精神尚可，小便正常，大便未解，近期体重变化不详。

既往史：高血压病史2年余，自诉血压最高160mmHg/？mmHg，平时服用降压药物（具体不能提供），血压控制情况不详。

体格检查：

T：36.4°C P：88次/分 R：19次/分，BP：124/84mmHg  

辅助检查：专科情况：心前区无隆起，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，心浊音界大致正常，心率88次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无心包摩擦音。桡动脉：脉率88次/分，血管壁中等硬度。

心电图示：房性心律，V1-V6导联QS波，V2-V4导联ST段抬高。

护理评估：Barthel指数评分80分（轻度依赖），VTE风险Padua评分0分，压疮风险因素评估Braden评分23分，跌倒评分35分，营养状况评分0分。

主要护理诊断：

1.疼痛：与介入术后桡动脉加压包扎有关

2.活动无耐力：与急性疼痛，心肌缺氧有关

3.有出血的风险：与应用抗血小板药物有关

4.有下肢静脉血栓形成的风险：与患者长期卧床有关

5.有便秘的风险：与患者长期卧床有关

6.知识缺乏：缺乏疾病及介入术后相关知识

7.知识缺乏：缺乏出院后用药及复查相关知识

拟采取护理措施：

1. ①指导患者右侧腕部制动，抬高右侧上肢，适当活动右手指，家属按摩促进末梢血液循环，评估疼痛及伴随症状，及时记录；②必要时遵医嘱应用药物止疼，观察用药效果，③指导患者转移注意力，减轻疼痛。

2。①指导患者卧床休息，安慰病人解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量②及时评估疼痛及其他症状，遵医嘱做好处理并及时记录。③指导患者减少避免诱因，保持大便通畅，多食蔬菜水果，避免情绪激动。④遵医嘱给予患者持续吸氧，氧流量3L/min，保持氧气通畅。

3. ①嘱患者用软毛牙刷刷牙，勿磕碰，勿抠鼻、勿剔牙。②观察患者有无皮肤黏膜青紫、牙龈出血及大便发黑、小便发红、突然地腹痛、头疼等。③如发现异常及时与医生进行沟通并处理。

4.① 给予患者抬高下肢20°，嘱患者进食清淡、低脂、富含纤维素的饮食，保持大便通畅，戒烟戒酒。②指导患者进行踝泵运动及膝关节屈伸运动，每小时10-20次，家属协助患者被动挤压腓肠肌、大腿肌群，10-30分钟/次，6-8次/日。③遵医嘱给与抗凝药物，加强用药护理。

5.①评估患者排便的次数、性状及难易程度，嘱患者多食富含纤维素的食物，可每天清晨05:00-07:00口服200ml温水，睡前腹部顺时针环形按摩，每次10-15min。②备好缓泻剂，必要时使用开塞露或灌肠；请中医科会诊，给予中医穴位贴敷治疗。

6. ①向患者及家属简要解释病情及治疗方案，说明不良情绪会增加心肌耗氧量反而不利于病情的治疗。②对患者表示关心并理解其心境，向患者说明我们现在有良好的诊疗条件和先进的技术，医务人员24h在岗，可以安心休息。③将监护仪报警声音尽量调低，操作时尽量减轻动作，以免影响病人休息，增加病人的心理负担。

7.①严密监测心电监护：及时发现心律及心率的变化，备好抢救药品和器械，以备随时急救处理。②严密监测血压变化：动态观察血压变化，一旦发现病人有血压下降趋势及时报告医师，给予升压、补液处理。③严格控制输液速度和液体入量。避免一切可能加重心脏负担的因素如饱餐、用力排便、情绪烦躁等。

8. 向患者及家属讲解疾病和介入的相关知识，通过暖屏、口头宣教，图片介绍等方法加强患者印象，使患者树立康复的信心，积极配合治疗。

四、日常护理记录

2021-03-9 患者4小时前（03-9 08:00左右）无明显原因突发胸痛，伴左肩背部疼痛，自诉为针刺样疼痛，伴大汗，持续不能缓解，遂就诊于临西县人民医院，行心电图检查提示窦性心律，V1-V6导联ST段抬高，考虑为“急性心肌梗死”，给予“阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg”口服，后为进一步诊治急呼我院120来我院，03-9 10:03到达我院急诊科，建议经急诊绿色通道行冠脉造影检查，必要时行PCI术，患者家属商议后表示同意，为患者做好准备去导管室行CAG术，造影结果示：LAD近段闭塞， LCX开口狭窄80%, RCA近段动脉粥样硬化并轻度狭窄，经讨论决定对LAD行PCI处理。对LAD行PTCA处理，择期行PCI，

11:55返回病房，体温36.4℃，脉搏64次/分，呼吸19次/分，血压140/78mmHg，半小时后复测血压128/70mmHg；右桡动脉穿刺处压脉带压迫末梢循环可，右上肢肿胀，约20×10㎝，立即通知医师给予患者压迫10min，弹力绷带加压包扎，患者未述疼痛，协助患者卧床休息，安抚患者放松情绪，嘱患者右侧腕部抬高并制动，适当活动手指，少量多次饮水促进造影剂排出，6小时尿量达1500ml以上。进食清淡易消化饮食，避免食用奶类及豆制品防止腹胀。

2021-03-10 5:30发出危急值，结果为：国际标准化比值:4.58、活化部分凝血活酶时间:106.20S；立即通知医师查看患者 ，考虑与患者应用替罗非班、比伐卢定有关，注意观察有无皮肤粘膜出血、牙龈出血等情况，择日复查。继续密切观察患者病情。

2021-03-10 患者术后第1天，精神可，未诉胸痛、胸闷，饮食、睡眠可，大小便正常，右上肢肿胀减轻，桡动脉搏动良好。告知患者卧床休息，床上进行踝泵运动，避免下肢血栓形成。穿刺处保持清洁干燥，右上肢勿用力，勿剧烈活动。

2021-03-11患者术后第2天，诉头痛不适，考虑可能与应用尼可地尔扩张血管有关，停用该类药物，给予曲马多注射液对症治疗。未再出现胸痛不适，饮食、睡眠可，大小便正常。前24小时总入量2783ml，总出量3150ml。胸片示：1.双侧肺内感染？气管右移，建议进一步检查明确；2.主动脉型心脏。观察病情变化。

五、出院指导

出院日期：2021-03-14

评价：  

护士长/带教老师签字：xxx 日期：2021.4.02  

聊城市第二人民医院心内二科      王荣英