神经刺激仪引导下的外周神经阻滞在超声时代的价值

罗瑞敏张锐标 罗富荣

佛山市中医院麻醉科，佛山 528000

国际麻醉学与复苏杂志,2023,44(04):420-423.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220831⁃00784

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【综述】

随着加速康复外科理念和超声等可视化仪器在临床麻醉工作中的推广，周围神经阻滞（peripheral nerve block, PNB）因其止痛效果确切、全身副作用小、能及早进食和及早下床活动等特点，再次受到了麻醉学界的关注，临床使用的意愿日益提高。

除已逐渐销声匿迹的解剖定位、以异感确定阻滞终点的徒手盲打法以外，PNB操作有神经电刺激引导和超声引导两类，前者历史更久。随着超声技术的快速发展，超声引导下的操作可视化，使进针的路径和过程得以合理规划与实时调整，局麻药分布直观可视，也能有效避免邻近结构（血管、胸膜、内脏等）的误伤。在这种情况下，神经刺激仪的临床价值开始受到质疑。本文将讨论超声时代下神经刺激仪在区域麻醉中的存在价值与意义。

1神经刺激仪用于PNB

1.1神经电生理学

神经刺激仪通过阻滞针发射脉冲电流，当电流到达神经后，能使神经产生除极。神经纤维的类型很多，其中在使用神经刺激仪的研究中，研究者最关注的是运动神经纤维和疼痛纤维。运动神经纤维（A⁃α纤维）由于直径最大、髓鞘化程度最高，故其传导神经冲动的速度最快，对刺激的兴奋阈值也较低。而疼痛纤维（C类神经纤维）由于直径较小，且髓鞘较少甚至没有髓鞘，故其传导速度较慢，对刺激的兴奋阈值一般也较高。因此，对于混合型周围神经，当外界的刺激较小时，仅有运动神经纤维会产生动作电位，而疼痛纤维无反应。基于以上原理，神经刺激仪通过发射电流较小、时长较短的脉冲电流，使得当阻滞针到达神经周围时能够产生相应的肌肉收缩动作，但不会诱发令人不适的异常疼痛感觉。

1.2神经刺激仪用于外周神经定位

神经受到刺激的程度取决于总电流量及阻滞针与神经的距离。传统的方法是先将神经刺激仪设置高电流（1~2 mA），刺激持续时间为0.1 ms，以用于确定神经的大概位置，然后向着神经的解剖定位方向进针，出现目标肌肉抽搐后，逐渐降低电流量并继续进针，若电流量减小后依然能出现相应肌肉的收缩活动，则证明阻滞针正逐渐靠近神经。当电流减少到0.2~0.5 mA时依然能够引出肌肉收缩，即表明针尖与神经已经足够接近，可以注药。而当电流继续减少至<0.2 mA（0.1 ms）依然出现了肌肉收缩，则提示针可能进入了神经内，应及时退针，以免出现神经损伤。

除此之外，现代的神经刺激仪还能通过测定电阻抗值、进行序贯神经电刺激等方式增加PNB的成功率，降低阻滞针进入神经的风险。Tsui等在猪的坐骨神经穿刺中发现，当阻滞针进入神经内后，电阻抗值会明显增加；而Bardou等在此基础上更深一步研究发现，当电阻抗值增加>4.3%时可能提示出现了神经内穿刺。上述研究表明，电阻抗值的测定能够有效防止阻滞针进入神经，进一步提高PNB的安全性。除此之外，目前较为先进的神经刺激仪还可以进行序贯神经电刺激，这种方法能让操作者更方便地穿刺到达目标神经附近。目前在临床应用中，通常都是使用相同的刺激时间及重复频率进行神经电刺激；而序贯神经电刺激的方式当中，两个常规0.1 ms的脉冲持续时间后会接一个长脉冲持续时间，因此第3个刺激的刺激频率会较前两个增加，在这种情况下，第3个刺激能到达的距离更远，更方便临床工作中阻滞针进针方向的调整。

1.3神经刺激仪的局限性

神经刺激仪曾是PNB中最经典的引导工具之一。但随着超声仪器在临床麻醉中的应用，外周神经可以直观、可靠地在超声下显现。此时，单纯使用神经刺激仪对外周神经进行定位则有了较大的劣势。

1.3.1定位不精准

Sala Blanch等研究发现，当仅使用神经刺激仪进行引导时，有66%接受腘窝坐骨神经阻滞的患者被发现局麻药被注射入神经内。Fielmuth等的研究则发现，神经刺激仪能够正确识别针⁃神经距离（针尖距离神经1~4 mm）的成功率仅为48.8%。这些研究结果表明，仅使用神经刺激仪进行引导不能准确定位神经，而且也不能避免神经内注药及神经损伤。Sauter等认为，神经刺激仪的电流传导以及运动诱发与神经周围组织的电阻抗关系十分密切，因此使用神经刺激仪用于神经定位可能存在很大的个体差异。

1.3.2运动反应易被消除

当针尖接近目标神经后，针尖向目标神经发出电流，使目标神经受到刺激后引起相应的肌肉运动。但这样的肌肉运动很容易被消除，只要注入极小量的局麻药，神经刺激仪引起的运动反应就会完全消失。若需进行二次阻滞，神经刺激仪可能难以再次引出反应，从而失去了其引导的作用。其原因为注入局麻药后，针尖附近的导电区域被扩大，导致目标神经周围的单位电量减小，从而使目标神经受到的电刺激变小，以至于不足以引出对应肌肉的动作。

2超声引导用于神经定位

超声技术的发展使麻醉医师能够直接“看到”目标神经及其周围的结构，同时能够实时地观察穿刺针的走行路径及局麻药的扩散效果，因此随着超声仪器的便携化及成像质量的提高，超声引导下的PNB受到了临床麻醉医师的高度重视。

2.1超声定位的优势

Li等的研究表明，与神经刺激仪引导的臂丛神经阻滞相比，超声引导的臂丛神经阻滞可减轻手术过程中的疼痛，在神经阻滞中提供更高的成功率，造成更少的血管损伤，并降低炎症因子水平。Yuan等的Meta分析结果提示：与神经刺激仪相比，超声定位降低了半膈麻痹及血管穿刺的风险，并提高了臂丛神经阻滞的成功率。总体而言，超声在临床麻醉中的普及使神经阻滞的成功率被大幅提升，且减少了许多相关并发症的发生。

2.2超声定位的局限

然而，要熟练地使用超声引导技术，对临床麻醉医师的超声硬件知识、人体解剖知识、阻滞针在超声下的操作技能等提出了非常高的要求。另外，在一些年老年患者中，由于患者肌肉、结缔组织等出现了萎缩、退化等一系列改变，使得超声声阻抗增强，其在超声下解剖结构辨认的难度大大增加。因此临床医师学习的周期长、难度大，这使超声在临床麻醉中的推广受到了一定限制。

有研究发现，单独使用超声引导下神经阻滞也不能有效避免神经内注射，不能减少术后神经损伤发生。Krediet等的研究发现，即使是技术十分熟练的麻醉医师，当只注射0.5 ml局麻药作为试验剂量时，仍有16%的概率发生神经内注药，而对于不熟练的医师，该比例甚至可以达35%。Sermeus等的尸体研究发现，当阻滞针在超声引导下直接指向目标神经进行注药时，神经内注药的发生率可高达58%，局麻药在神经内扩散的发生率可达83%。

3超声联合神经刺激仪双重引导下的神经阻滞

神经刺激仪引导和超声引导作为目前较为主流的两种PNB引导方式，单独使用都难以完全避免术后神经损伤。但由于二者引导的原理大不相同，因此目前有学者提倡将两种引导方式进行结合，以提高PNB的成功率、降低相关并发症的发生率。

3.1双重引导能够提高PNB的安全性

虽然有研究认为，仅使用神经刺激仪进行引导不能准确定位神经，但若结合超声与神经刺激仪进行双重引导，或许可以提高麻醉医师对神经的辨认能力，从而能够避免穿刺针直接刺入神经内（包括目标神经及进针路径上的非目标神经），甚至进行神经内注药。进行PNB时，先使用超声引导找到相应的目标神经，同时，将神经刺激仪的刺激电流设置为0.5 mA、刺激时间为0.1 ms，当阻滞针在超声引导下靠近目标神经后，通过神经刺激仪发出的电流刺激，可以进一步确认目标神经，同时可以预估阻滞针与目标神经的距离，使局麻药更精准地注射到目标神经附近，避免直接刺入神经，降低术后并发症的发生率。但在许多临床研究中发现，双重引导在减少神经损伤中差异并没有统计学意义。这可能与神经阻滞相关的神经损伤总体的低发生率有关。许多研究发现，即使发生了神经内注药，却并不一定会发生神经损伤，而且即使造成了短期内的神经损伤，也只有极少数会转变为永久的、不可逆的神经损伤。但是，考虑到实施区域神经阻滞的案例非常多，即使发生率较低，麻醉医师仍要十分警惕其相关并发症。一项对422名瑞士麻醉医师的调查显示，双重引导是他们首选用于周围神经定位的方法。

另外，由于超声的精度有限，在进针过程中难以避免细微结构的损伤。Kim等做了肌间沟入路臂丛神经阻滞相关神经损伤的研究后发现，由于臂丛神经的分支胸长神经和肩胛背神经比较细小，超声下不能识别，在超声引导肌间沟入路臂丛神经阻滞过程中，阻滞针误碰这两条神经的发生率达到69.6%。而使用神经刺激仪辅助可提高对一些细小神经的识别率，避免神经损伤的发生。Zhang等则发现，当进行腰丛及坐骨神经阻滞等深部阻滞时，超声成像能力差，神经刺激仪的辅助能够避免阻滞针误入血管，降低局麻药中毒的发生率。

3.2双重引导能够提高神经阻滞的成功率

另外，对于初学者而言，超声下的组织难以辨别，而与神经刺激仪合用后，可以提高初学者辨认神经的能力。Wang等的Meta分析发现，与单纯使用超声引导相比，双重引导能够提高PNB的成功率、加快阻滞的起效时间，这说明双重引导能够使穿刺针更准确地靠近目标神经。而Montgomery等关于使用双重引导阻滞隐神经的研究则发现，在双重引导组中，若阻滞过程中未引出隐神经分布区域的异感，患者的阻滞成功率明显下降。这说明使用神经刺激仪对于穿刺过程的神经辨认有一定的帮助。

另外，在超声下，一些深部或纤细的神经显影通常较为困难，此时，神经刺激仪的辅助则能起到较大的作用。闭孔神经是一支相对纤细的神经，走行路径变异度高，在超声下图像显像差，超声引导下阻滞效果常欠缺。Kim等做了超声引导与双重引导下闭孔神经阻滞的对比研究，结果发现，双重引导下的闭孔神经阻滞失败率明显低于单纯使用超声引导。张序昊等发现，双重引导用于肥胖患者，可以提高腰丛神经阻滞的成功率。因此，双重引导在一些深部神经阻滞中能够使麻醉医师在超声成像较差的情况下，成功接近目标神经并注药，为患者提供良好的麻醉效果。

4总结与展望

随着超声技术及仪器的不断发展，使得PNB操作越来越精确，而与之对应的穿刺部位结构损伤、局麻药中毒等并发症的发生率有了大幅下降。但是，超声引导下的神经阻滞仍具有一定局限性，其对麻醉医师在超声下辨认各种组织结构以及对于穿刺针在超声下的运用有较高的要求。由于神经刺激仪对神经的辨别有较好的敏感度及特异度，能很好地辅助麻醉医师联合超声对神经进行定位，因此能够提高区域神经阻滞的成功率，减少相关并发症的发生。所以在超声时代下，神经刺激仪的使用能够使临床麻醉医师更好地提高PNB的质量及安全性。