病例分享丨一例麻醉诱导后过敏性休克的思考

以下文章来源于麻醉课堂，作者21级专硕 迮震宇

本文由“麻醉课堂”授权转载

PART

01病例摘要

患者，男，70岁，168cm，68kg，因“咽部肿物疼痛出血30天”入院。 既往史： 冠心病史，08年于外院行冠脉支架植入术；一月前行腹腔镜下胆囊切除术；对阿司匹林过敏，变现为皮疹瘙痒。

入院诊断：

1.右侧咽部肿物；

2.右侧淋巴瘤；

3.胆囊术后；

4.冠状动脉支架术后。

拟行手术：右侧口咽部及舌根肿物扩大切除术。

PART

02麻醉过程

12:20

入室常规开放静脉通路，予以心电监护，局麻下行动脉穿刺。患者入室后HR：72次/分，BP：147/83mmHg，SpO2：97%。静脉滴注生理盐水250ml加头孢尼西钠2g。

12:40

麻醉诱导：充分预充氧后，静注咪达唑仑3mg，依托咪酯20mg，舒芬太尼25ug，维库溴铵6mg，插入气管导管行机械通气。

麻醉维持：七氟烷，环泊酚，瑞芬太尼。

13:00间断给去氧200ug补救无效；

13:12去甲肾上腺素12ug；

13:14调整体位为头低脚高位，同时发现患者胸前出现大片红疹； 13:15  肾上腺素100ug； 13:17  地塞米松10mg+肾上腺素100ug；

13:2110min内间断静注肾上腺素400ug同时肾上腺素0.05ug/kg/min泵注；

13:22氢化可的松100mgivgtt、氯化钾1g泵注；

13:23经胸壁心脏超声发现心脏不充盈，快速补晶体液1500ml；

13:33患者泵注肾上腺素后生命体征开始平稳，后续稳定；

13:53手术暂停，患者转入ICU；

术后随访：次日随访，患者神智清楚，精神良好，生命体征平稳，周身麻疹消退，转出ICU至普通病房。

PART

03思考讨论

过敏反应：是一种发作极其迅速的I型变态反应，表现为致敏人群接触抗原后几分钟内出现呼吸困难和休克，过敏引发的窒息和严重休克甚至可以导致患者死亡。

患者因素

1.抗生素过敏？
2.麻醉药物过敏？（患者上月行腹腔镜下胆囊切除术，所用药物几乎无区别）

致敏原

诊断

该患者首先出现血压下降，随后胸口出现大片红疹，符合严重过敏反应诊断标准。

三联征：皮疹、休克、气道痉挛水肿；绝大多数患者均伴随皮肤症状，但没有皮肤症状并不能排除过敏反应的发生，如突然发生不明原因的低血压或支气管痉挛。

出现时间

1.最常见的是麻醉诱导后、数秒或数分钟后出现；

2.乳胶、抗生素、胶体等所致的严重过敏反应通常表现迟滞，可在30-60分钟内出现；

3.发生反应的间隔时间越短，症状越严重；

处理方式

1. 1.停止一切可能的致敏因素。
   2.告知外科医生并寻求帮助检查外科是否向体腔内注射或灌注某种物质，如果情况严重，考虑终止手术。
   3.确保充足的氧合与通气：给予纯氧，若尚未插管，进行气管插管。气道可能会迅速水肿，使插管更困难或无法完成。
   4.治疗低血压：肾上腺素是治疗过敏反应的首选药物。
   5.快速扩容：将患者调整为头低脚高位，可能需要立即输注大量液体，确保足够多的静脉通路。
   6.如果发生严重低血压，需减少或停止使用麻醉药物。
   7.如果发生支气管痉挛，给予支气管扩张剂；如果患者血压正常，考虑使用挥发性麻醉药舒张支气管。
   8.给予H1和H2组胺受体拮抗剂（苯海拉明/雷尼替丁)。
   9.给予糖皮质激素：对于急性发作无明显作用，但可降低病情进展的风险。
   总结

2. 总体而言，虽过敏反应和类过敏反应在麻醉中常出现，但其绝大多数仅表现为皮肤症状；真正具有生命威胁的患者仅占手术总量的1/5000~1/10000。由于没有药物可以绝对预防过敏反应，作为麻醉医护工作者应提高警惕，一旦发生此类反应，处理时要果断、迅速、坚决，并力争对过敏反应可能的变应原在术中和术后查找出来，总结经验，尽量避免以后的病人发生类似过敏反应。

免责声明：

本公众平台所刊载原创或转载内容不代表米勒之声的观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

END

编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱