放疗后骨肉瘤一例

病例影像资料 YING XIANG

患者女，58岁。

2013年行右上腭高分化粘液表皮样癌手术切除并放疗33次。

现右侧鼻腔堵塞、右侧颌面部疼痛来查。

2023年2月MR增强提示：右上颌窦区、右上腭、右侧鼻腔异常信号，请结合临床及病理协诊。

耳鼻喉镜提示：右上颌窦骨见新生物，牙齿出血糜烂，疑为骨肉瘤？

否认结核、肝炎、高血压、糖尿病。

检查图像所示：

PET/CT示：

右侧上颌骨-上颌窦骨壁-骨性鼻中隔区域见片块状放射性摄取异常增高影，最大层面约4.1cm×3.8cm×2.8cm，SUV最大值为10.4，CT示上述部位见成骨性改变，骨质不均匀弥漫性增厚、密度不均匀增高，并可见肿瘤骨影，边缘毛糙，周围伴软组织增厚。

病理结果，符合骨肉瘤改变：

病例讨论：放疗后骨肉瘤

01概述

放射治疗是头、颈部恶性肿瘤综合治疗的重要手段之一，常见如鼻咽癌放疗后效果显著，能明显延长患者的生存期，甚至得到治愈。

但是放射线在治疗癌、瘤的同时也有诱发恶性肿瘤发生的危险。从以往的文献研究表明，放射治疗几乎可诱发所有的恶性肿瘤[1][2]。

放疗后骨肉瘤是放射治疗的一种严重并发症，发生率为0.01%～0.03%，较为少见，但预后差，浸润性强，病情发展迅速，疗效较差。

02发病因素

目前关于RIS的发生机制仍不完全清楚，文献报道可能与以下机制有关：

1.放射线导致DNA损伤和突变；

2.电离辐射诱发基因组不稳定，导致抑癌基因失活及原癌基因激活；

3.手术及放疗导致机体免疫力降低。

03遗传学鉴别

放疗后骨肉瘤的细胞遗传学和DNA拷贝数的改变都很复杂，类似于普通型骨肉瘤。放疗后骨肉瘤常在细胞遗传学检测中出现3p的缺失。相对基因组杂交显示，散发性骨肉瘤和放疗后骨肉瘤的拷贝数有差别。虽然在散发性骨肉瘤中拷贝的增加多于缺失，但在放疗后的骨肉瘤中恰好相反。

04诊断标准

1.患者必须已经接受放射性治疗；

2.至少有三年以上的潜伏期；

3.肿瘤组织学类型与原发肿瘤组织学类型不同；

4.肿瘤范围在放射线照射野及邻近照射野[3]。

05病理类型

病理组织学以高级别骨肉瘤为主，有时可见放射性骨炎的组织学改变，可分为成骨型、成软骨型、成纤维型和混合型。

1.成骨型骨肉瘤中可见肿瘤细胞围绕在骨样基质周围，骨样基质可以是微细的、不完整的，也可以是粗大的、致密的；肿瘤细胞向软骨细胞分化，呈小叶状分布于软骨样基质中，细胞异型，同时可见明确的肿瘤性成骨。

2.成软骨型骨肉瘤中，肿瘤细胞向软骨细胞分化，呈小叶状分布于软骨样基质中，细胞异型，同时可见明确的肿瘤性成骨。

3.成纤维型骨肉瘤瘤细胞呈梭形，编织状排列，似纤维肉瘤，细胞增生活跃，有明显异型性和核分裂，骨样基质少，软骨成分有/无。

4.混合型骨肉瘤中梭形纤维母细胞与幼稚软骨细胞或骨样组织混合存在。骨肉瘤中还可伴有一种或多种其他间叶性肿瘤成分（如脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤、恶性神经鞘瘤、悉性孤立性纤维性肿瘤等）。

06临床表现

放疗后骨肉瘤临床表现为局部单发性肿块，浸润性生长，境界不清，伴有轻重不一的疼痛、肿胀、麻木。

07实验室检查

主要为血清碱性磷酸酶（ALP）和乳酸脱氢酶（LDH）的检查，以及血常规。两种酶表达的结果若显示表达水平升高，则提示骨肉瘤预后较差。

实验室检查不能用于确诊，可较多用于预后情况的检测指标。

08影像学特点

1.骨质破坏：

①溶骨性：以骨质破坏为主；早期常表现为筛孔样骨质破坏，以后进展为虫蚀状、大片状；广泛的溶骨性破坏易引起病理性骨折；一般仍可见少量瘤骨及骨膜反应。

②有大量的肿瘤新生骨形成；骨内大量云絮状、斑块状瘤骨，密度较高，明显时呈大片象牙质改变；软组织肿块内也有较多的瘤骨；骨破坏一般并不显著；骨膜反应较明显。

③混合型：即硬化型与溶骨型的征象并存。

2.典型骨肉瘤X线表现为长骨干骺端髓腔内边界不清的骨质破坏区，穿破骨皮质生长并软组织肿块形成，内见瘤骨、Codman三角、日光照射样或骨针样骨膜反应，有时可发生病理性骨折。

09鉴别诊断

1.骨转移瘤：多见中老年患者，一般位于躯干骨和四肢长骨近端，为边界清楚的多发病灶，多不侵犯骨皮质，有原发肿瘤病史。

2. 软骨肉瘤：发病年龄、临床表现与骨肉瘤相似，但影像表现可见瘤灶内有大量环状或团絮状钙化。

3.尤因肉瘤：发病平均年龄为15岁，好发于长骨骨干，影像表现为骨髓腔内不规则形态的溶骨性破坏及层状骨膜反应，对放化疗相当为敏感。

10治疗

根治性手术在放疗后骨肉瘤的治疗中是必须的，然而根治性手术仅仅适用于早期的病例，如本例病人，相对早期，周围组织结构无明显侵犯，PET示肿瘤代谢也局限于肿瘤本体。

晚期患者通常失去了手术切除的机会而需要接受姑息性治疗。目前认为化疗是提高放疗后骨肉瘤生存率的主要治疗方法，多药联合的辅助化疗和新辅助化疗在骨肉瘤的治疗中已广泛应用[4]。

参考资料：

[1]Baack T.Wenz F.Secondary cancers after radiotherapy may appear early and atypical[J].Strahlenther Onkol,2012,188(1):91-92.

[2]Papalas JA,Wylie JD.Volaner RT.Osteosarcoma after radiotherapy for prostate cancer[J].Ann Diagn Pathol,2011,15(3):194-197.

[3]Juliette Thariat,Antoine Italiano,Fabrice Collin,et al.Not all sarcomas developed in irradiated tissue are necessarily radiation induced—spectrum of disease and treatment characteristics[J].Critical reviews in oncology/hematology,2011,83(3):393-406.

[4]刘巍巍,陈直华,吴秋良,等.鼻咽癌放疗后骨肉瘤的临床病理特点和预后 [J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40(11):814-818.

作者简介

彭李 主治医师

毕业于南方医科大学影像本科，从事影像诊断工作10年余，参加过全国放射医学会、省级放射学会、全国核医学等学术会议，参与中华医学会核医学分会病例个案投稿并录用4篇。曾在广州武警总队医院放射科及458空军医院核医学科工作学习，积累了丰富的影像诊断临床经验。

擅长：对全身各系统的常见病、少见病的影像诊断具有丰富的读片经验，尤其对肺部小结节的诊断及鉴别诊断有较深的研究。

*图文来源：成都高尚医学影像中心搜狐号

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