汕大一附院成功完成粤东首例经腋动脉重度主动脉瓣返流TAVR手术

2023年4月29日，汕头大学医学院第一附属医院心血管病医院王斌院长、李智主任、胡创加副主任医师的团队完成粤东首例经腋动脉主动脉瓣膜置换术（TAVR），同时也是粤东地区首例重度主动脉瓣返流患者TAVR手术！  

在王斌院长的带领和指导下，在麻醉科、超声科、影像科的密切配合下，评估患者股动脉入路过于狭窄、迂曲合并腹主动脉夹层等复杂情况后，做出粤东地区首例手术方案--采用腋动脉入路，应用启明VenusA-Plus 经导管主动脉瓣膜置换系统，成功完成一例高龄主动脉瓣重度返流伴轻度狭窄患者的TAVR手术。此例手术的顺利完成，充分体现汕头大学医学院第一附属医院心血管内科TAVR团队处理复杂特殊病例方面的高超技术水平和丰富经验，将为更多主动脉瓣返流患者带来曙光。

患者基本信息：

患者：77岁，男性，

主诉：反复呼吸困难、胸闷五年余；

现病史：  患者五年前出现活动后气促，伴有胸闷不适，持续数分钟，休息时不发作，无双下肢水肿，无胸痛，头晕，心悸，症状反复未引起重视。半个月前患者出现呼吸困难、胸闷，伴头晕，精神欠佳，伴右下肢肿胀明显，患者为求进一步诊疗由外院转入。  

入院诊断：1.老年退行性瓣膜病，主动脉瓣返流（重度）伴狭窄（轻度）；2.冠心病；3. 慢性心功能不全；4.慢性阻塞性肺病伴肺部感染；5.老年痴呆；6.高血压；7.高脂血症；8.下肢动脉粥样硬化闭塞症；9耳聋。

超声情况：  

超声提示

1：左房增大，余各房室内径正常。

2：升主动脉扩张，搏动尚可，主肺动脉内径正常。

3：主动脉瓣缘结节样增厚，回声增强，可见多发强光团，开放稍受限。关闭不拢;余各瓣膜形态、回声未见异常。

5：心包腔未见明显液性暗区。

6：主动脉瓣多发钙化，重度返流伴轻度狭窄

7：主动脉瓣口返流面积：10.9cm²， LVEF：47%，左室收缩，舒张功能减退

CT报告提示：  

1. 病例为三叶瓣，瓣叶稍增厚 

2. 轻度钙化，左右冠高度尚可，且窦部正常，但瓣叶稍增厚，综合评估冠脉闭塞风险相对较低；

3. 升主动脉无明显增宽，心脏角度尚可；

4. 左室稍微偏大，心尖薄弱；

5. 主动脉弓部走形较平缓，股动脉-腹主动脉走形迂曲，可见少许钙化及非钙化斑块；

主动脉根部评估：

虚拟瓣环与左室流出道的周长径分别为23.9mm、29.8mm,结构尚可三叶瓣，轻度钙化，

瓣叶稍增厚，法式窦结构大。

STJ高度：23.4mm，Avg：29.6mm，结构尚可升主动脉Avg：32.6mm，无明显增宽，搏动尚可。心脏角度尚可三叶瓣，钙化积分为65mm³，轻度钙化左右冠状动脉高度尚可，冠脉风险较低左室增大，心肌  菲薄，余各房室径正常

入路影像：  

双侧髂动脉-股动脉走行稍迂曲，可见少许钙化及多发溃疡斑块，管腔未见明显狭窄；腹主动脉、左侧髂总动脉、左侧股动脉局部管腔内见膜样低密度影，疑似动脉小夹层可能，

难点分析  

1. Annulus：23.6mm选择29瓣膜oversize力量为22%，瓣环锚定力足够，且升主动脉，STJ均能提高锚定，但是LTOV直径较大，主要依靠瓣上结构封堵瓣周漏

2.术前CT显示双侧股动脉内径较细，不满足入路条件，且在腹主动脉有夹层，术中有出现严重血管并发症的可能

手术制定策略：

1：胸主动脉、腹主动脉走行较平直，可见少许钙化及多发溃疡斑块，管腔未见明显狭窄

2：双侧髂动脉-股动脉走行稍迂曲，可见少许钙化及多发溃疡斑块，管腔未贝明显狭窄

3：腹主动脉，左侧髂总动脉，左侧股动脉局部管腔内见膜样低密度影，疑似动脉小夹层可能

4：患者双侧股动脉血管内径细，血管并发症风险较高。

TAVR手术常规选择股动脉入路，创伤小恢复快，但在评估股动脉入路不合适时可选择其他替代入路。经过王斌院长团队细致的术前评估，发现双侧股动脉内径较细，不满足入路条件，且在腹主动脉有夹层，为了避免术中出现严重血管并发症，在详细评估之后，王斌院长决定以腋动脉作为入路，在粤东地区尚属首例，最终手术顺利完成。

术中影像：  

主动脉根部造影，可见瓣叶活动度良好，冠脉显影良好

瓣膜初始定位选择标准位释放

瓣膜释放三分之二造影，冠脉显影尚可

反流量偏少，遂完全释放瓣膜

最后造影，瓣膜正常工作，释放形态满意，释放位置满意

在多学科专家团队的紧密配合和精准操作下，最终手术顺利完成。术后复查根部造影，瓣架展开形态良好，植入深度满意，未见明显反流。复查超声，瓣架形态和位置满意，未见明显反流，瓣叶启闭良好，患者症状得到明显改善。

王斌 汕头大学医学院第一附属医院副院长，心血管病医院名誉院长  

国务院特殊津贴专家，博士生导师美国心血管造影及介入学会委员、美国心律学会委员委员、海峡两岸交流协会老年医学专业委员会副主任委员、中国医师协会心血管内科医师分会委员及心律学分会委员、广东省医学会心血管病学分会副主委，主要从事心血管介入治疗，完成各种心脏介入手术15000余例，擅长经导管主动脉瓣置换（TAVR）、复杂冠脉病变旋磨治疗、左心耳封堵和CRT治疗等介入手术，完成2项国际合作研究项目、近10项国家级和省部级科研项目，发表论文80篇，编译专著40本，获国家专利5项。

李智 汕头大学医学院第一附属医院心血管病医院心内二病区主任，主任医师  

医学博士，联培博士生导师，博士后合作导师第十四届汕头市政协常务委员，广东省医学会心血管病分会青年委员，广东省医师协会介入分会委员，从事临床工作23年，擅长冠心病、瓣膜性心脏病、高血压等心血管疾病诊治，广东省自然科学基金评审专家，主持省自然科学基金2项，省医科基金、市重点科技项目各1项，参与国自然、省自然基金多项以第一作者/通讯作者发表SCI文章多篇，获评“全国抗疫先进个人”、“广东省五一劳动奖章”、“汕头优秀科技工作者”荣誉称号。

胡创加 汕头大学医学院第一附属医院心血管病医院医学博士，副主任医师  

海外联合培养博士生合作导师，硕士生导师，2010年心血管内科硕士毕业，从事心血管内科临床工作多年，擅长于心血管专业的各种常见病及疑难病如冠心病、心瓣膜病、心力衰竭、心律失常、心肌病、高血压病及动脉粥样硬化等的诊治。具备抢救急、危重及本专业较复杂、疑难及危重病的能力。擅长冠脉腔内影像、功能学评估和介入治疗；心瓣膜病的介入治疗。

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