TAVR介入瓣膜：衰败的原因、诊断与处理

在过去的20年里，TAVR已经证明是一种安全有效的替代外科主动脉瓣置换术（SAVR）的方法。随着瓣膜耐久性和设计的改进，操作者经验的增加，以及患者偏好的考虑，TAVR的适应证已经从高风险患者扩展到年轻和低风险患者。 这种适应证的扩大，以及老龄化人口中心脏瓣膜病的预期增加，预示着未来几十年内TAVR的需求和使用将呈指数级增长。 因此，研究和改善TAVR的耐久性对于满足日益增长的需求至关重要。

经导管瓣膜退化的机制  

根据VARC-3 的定义，瓣膜功能障碍可以分为四种类型：感染性心内膜炎、血栓形成、非结构性瓣膜退化和结构性瓣膜退化。

感染性心内膜炎是指瓣膜受到细菌或真菌的感染，导致瓣膜组织损伤和功能障碍。诊断感染性心内膜炎需要综合考虑杜克标准（如血培养阳性、超声心动图上可见赘生物）和临床表现（如发热、杂音、心力衰竭、栓塞事件等）。感染性心内膜炎是一种严重并发症，会导致TAVR的失败和死亡。

血栓形成是指TAVR后在瓣叶上形成血栓，导致瓣叶增厚和/或运动受限，可能伴有或不伴有血栓栓塞事件或血流动力学恶化的症状或后果。血栓形成可以是亚临床的（无临床表现）或临床显性的（有临床表现）。血栓形成可以通过抗凝治疗或介入治疗来解决。

非结构性瓣膜退化是指由于与瓣膜本身无关的外在因素导致的功能障碍。这些因素包括：瓣膜内或瓣膜周围漏（PVL），TAVR位置不佳，瓣膜-患者失配（PPM），以及瓣膜移位或脱落。

PVL是指在TAVR与主动脉环之间存在缺口，导致反流。PVL可以由于TAVR尺寸选择不当、主动脉环钙化、TAVR扩张不充分或TAVR位置过高等原因造成。PVL的严重程度可以通过超声心动图或计算机断层扫描来评估，PVL的治疗可以包括药物治疗、再次TAVR或外科手术。

TAVR位置不佳是指TAVR与主动脉环的对准不良，导致瓣膜功能障碍或并发症。TAVR位置不佳可以由于操作者技术、主动脉环解剖、TAVR类型或尺寸选择等因素影响。TAVR位置不佳的治疗可以包括重新定位、再次TAVR或外科手术。

PPM是指TAVR的有效瓣口面积与患者身体表面积的比值过小，导致瓣口梗阻和高梯度。PPM可以由于TAVR尺寸选择不当、主动脉环解剖、TAVR扩张不充分等原因造成。PPM的诊断可以通过超声心动图或计算机断层扫描来评估，PPM的治疗可以包括药物治疗、再次TAVR或外科手术。

瓣膜移位或脱落是指TAVR在植入后发生移动或完全脱出，导致瓣膜功能障碍或并发症。瓣膜移位或脱落可以由于操作者技术、主动脉环解剖、TAVR类型或尺寸选择等因素影响。瓣膜移位或脱落的诊断可以通过超声心动图或计算机断层扫描来评估，瓣膜移位或脱落的治疗通常需要外科手术。

结构性瓣膜退化是指由于瓣膜本身的不可逆转的变性改变导致的功能障碍。这些改变包括纤维化、磨损、撕裂、松弛、支架骨折或变形以及钙化。结构性瓣膜退化是影响TAVR耐久性的主要因素，其发生率和风险因素尚未完全明确。结构性瓣膜退化的诊断可以通过超声心动图或计算机断层扫描来评估，结构性瓣膜退化的治疗可以包括药物治疗、再次TAVR或外科手术。

图1

介入瓣功能障碍的类型：取出的瓣膜标本提供了介入瓣退化和功能障碍的见解，包括VIV标本中的瓣叶血栓（A）、感染性心内膜炎后取出的THV（B）、以广泛的瓣叶钙化为特征的结构性退化（C），以及由于瓣膜-患者失配而取出的VIV（D）

经导管瓣膜退化的诊断

多模态影像学在评估经导管瓣膜退化的机制和严重程度方面起着重要作用，也有助于制定合适的治疗方案。常用的影像学方法包括经胸超声心动图（TTE）、经食管超声心动图（TEE）和计算机断层扫描（CT）。  

TTE是一种无创、方便、廉价的方法，可以用于筛查和监测经导管瓣膜功能和并发症。TTE可以测量经导管瓣膜的压力阶差和有效瓣口面积，评估反流量和严重程度，检测赘生物和血栓，以及观察瓣膜的运动和形态。TTE的局限性是图像质量受到胸壁厚度、肺气肿、胸腔积液等因素的影响，以及不能准确测量主动脉环和TAVR的尺寸。

TEE是一种有创、准确、敏感的方法，可以用于评估经导管瓣膜功能和并发症，尤其是在TTE图像质量不佳或有疑问时。TEE可以提供高分辨率的图像，可以更清晰地观察瓣膜的结构和运动，以及PVL的位置和严重程度。TEE还可以用于指导再次TAVR或其他介入治疗。TEE的局限性是需要镇静或麻醉，有一定的并发症风险，以及不能测量主动脉环和TAVR的尺寸。

CT是一种无创、全面、客观的方法，可以用于评估经导管瓣膜功能和并发症，尤其是在超声心动图有限制或不一致时。CT可以提供三维重建的图像，可以精确测量主动脉环和TAVR的尺寸、形态和位置，评估PPM的存在和程度，检测支架骨折或变形，以及识别钙化和血栓。CT还可以用于预测再次TAVR的可行性和风险。CT的局限性是需要注射造影剂，有辐射暴露和对比剂过敏的风险，以及不能直接测量血流动力学参数。

图2. THV退化机制的组织病理学特征：THV退化机制的特征可以在组织病理学上观察到，包括炎症（A）、机械损伤（B）和钙化（C）

经导管瓣膜退化的治疗

经导管瓣膜退化的治疗需要根据患者的个体情况和退化的原因、类型和严重程度来制定。目前可用的治疗策略包括药物治疗、再次TAVR、外科手术、SURPLUS术和姑息治疗。

药物治疗是所有经导管瓣膜退化患者的基本治疗，主要包括抗凝治疗和心力衰竭治疗。抗凝治疗可以预防或治疗血栓形成，降低栓塞事件的风险。心力衰竭治疗可以改善患者的症状和生活质量，延缓心室重塑和功能恶化。药物治疗通常不能解决结构性或非结构性退化的问题，因此需要结合其他治疗策略。

再次TAVR是目前最常用的治疗经导管瓣膜退化的方法，因为它是一种微创、安全、有效的方法，适用于大多数患者，尤其是高风险或不适合外科手术的患者。再次TAVR通常采用VIV（valve-in-valve）技术，在原来的TAVR内部植入一个新的TAVR，从而恢复正常的瓣膜功能。再次TAVR的优点是可以避免外科手术的创伤和并发症，缩短住院时间和恢复时间，提高患者的生存率和生活质量。再次TAVR的缺点是可能导致PPM、PVL、支架压缩或变形、冠状动脉阻塞等问题，以及增加未来再次介入的难度。再次TAVR的适应证和禁忌证需要根据原来的TAVR的类型、尺寸、位置、形态和功能来判断，同时也要考虑患者的解剖和临床情况。再次TAVR的操作技术和注意事项与初次TAVR类似，但需要更加精细和谨慎，以避免并发症的发生。

图3.其他介入瓣退化：VIV植入的三尖瓣（A）和二尖瓣（B）部位的标本

外科手术是治疗经导管瓣膜退化的另一种方法，主要适用于低风险或中等风险的患者，或者再次TAVR不可行或有禁忌证的患者。外科手术通常需要完全切除原来的TAVR，并重新植入一个新的SHV或机械瓣膜。外科手术的优点是可以彻底解决经导管瓣膜退化的问题，恢复正常的瓣膜功能，避免PPM或PVL等问题，以及提供更好的耐久性和可重复性。外科手术的缺点是创伤大，风险高，需要体外循环和主动脉阻断，可能导致出血、感染、心律失常、卒中等并发症，以及延长住院时间和恢复时间。外科手术的难度和风险取决于原来的TAVR的类型、尺寸、位置、形态和功能，以及患者的解剖和临床情况。外科手术需要有经验丰富的心脏外科医生和团队来执行，并且需要与介入医生进行充分的沟通和协作。

SURPLUS术是治疗经导管瓣膜退化的一种新型方法，主要适用于再次TAVR不可行或有禁忌证，而外科手术又过于高风险的患者。SURPLUS术是一种混合方法，结合了外科手术和TAVR的优点，避免了它们的缺点。SURPLUS术的步骤是：在体外循环和主动脉阻断下，通过迷你胸骨切口切开主动脉窦，切除原来TAVR的瓣叶，保留支架作为锚点，在支架内部植入一个新的TAVR，并缝合主动脉窦。SURPLUS术的优点是可以减少PPM或PVL等问题，提高瓣膜功能和耐久性，以及降低并发症风险。SURPLUS术的缺点是技术要求高，需要专业培训和设备，并且仅限于部分中心开展。

姑息治疗是治疗经导管瓣膜退化的最后一种方法，主要适用于其他治疗方法都不可行或有禁忌证，而患者又有严重的症状和预后不良的情况。姑息治疗的目的是缓解患者的症状和提高患者的生活质量，而不是治愈瓣膜功能障碍。姑息治疗主要包括药物治疗、氧疗、液体管理、营养支持等措施，以及心理、社会和精神方面的支持。姑息治疗的优点是可以减轻患者的痛苦，尊重患者的意愿，提高患者的满意度。姑息治疗的缺点是不能改善患者的生存率和心功能，也不能解决经导管瓣膜退化的根本问题。

总结

经导管瓣膜退化是一个复杂而多因素的问题，需要个体化评估和精细化规划，以提高患者的预后和生活质量。多模态影像学在诊断经导管瓣膜退化的机制和严重程度方面起着重要作用，也有助于制定合适的治疗方案。目前可用的治疗策略包括药物治疗、再次TAVR、外科手术、SURPLUS术和姑息治疗，各有优缺点和适应证，需要根据患者的个体情况和退化的原因、类型和严重程度来选择。随着TAVR技术的进步和经验的积累，我们有望提供更好的解决方案，以延长TAVR的耐久性，减少经导管瓣膜退化的发生率和影响，以及改善患者的生存率和生活质量。

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