早期肺癌手术方式

随着肺癌筛查的普及，当前肺癌的疾病谱发生了很大的改变，越来越多的早期肺癌被诊断出来。然而从上世纪 60 年代至今，肺叶切除术+纵膈淋巴结清扫一直是早期非小细胞肺癌（NSCLC）的标准治疗方法，但这样的治疗策略事实上对很大一部分早期肺癌患者来说可能是 「 过度治疗 」，没有明显提高生存，反而带来不必要的手术创伤。

1. 回顾历史

1995 年，北美肺癌研究组（Lung Cancer Study Group）通过一项随机临床试验（RCT）发现亚肺叶切除术（包括解剖性肺段切除术和肺楔形切除术）的局部复发率是肺叶切除术的 3 倍，肺癌相关死亡率比亚肺叶切除术高 50%。这项 RCT 奠定了肺叶切除成为Ⅰ期 NSCLC 手术方式的金标准。 但对于早期周围型小病灶肺癌，亚肺叶切除术能否代替肺叶切除术一直是胸外科领域研究的热点问题。在最近的十几年时间里，随着肺部 CT 检查的普及和分期方法的进步，更小和更早期的肺部肿瘤被筛查出来，这重新点燃了人们对临床 IA 期 NSCLC 患者亚肺叶切除术的兴趣。

2. 曙光乍现

2003 年 Koike 等回顾性研究了意向性亚肺叶切除对比肺叶切除治疗直径 ≤2 cm 早期肺癌的肿瘤学疗效，共纳入 74 例亚肺叶切除（60 例为肺段切除）和 159 例肺叶切除，结果显示亚肺叶切除 5 年 OS 为 89.1%，肺叶切除 5 年 OS 为 90.1%，两组预后无显著差异。 2006 年 Okada 等开展了一项类似的研究，结果显示 305 例亚肺叶切除（230 例为肺段切除）的 5 年 OS 为 89.6%，262 例肺叶切除的 5 年 OS 为 89.1%，两组预后无显著差异，并且亚肺叶切除术患者术后肺功能明显改善。 以上两项研究似乎提示 ≤2 cm 早期 NSCLC 可考虑意向性亚肺叶切除，但仍然需要大型Ⅲ期随机对照试验进一步证实。

3. 硕果累累

近两年两项大型Ⅲ期随机对照试验 ——JCOG0802 研究与 CALGB 140503 研究相继公布结果，为亚肺叶切除术的实施提供了高级别的循证证据。

3.1 CALGB 140503研究

该研究是一项多中心、国际性、随机、非劣效性的Ⅲ期临床试验。受试者的入组标准包括：术前胸部 CT 检查显示有 1 个 ≤2 cm 的周围型肺结节，肿瘤中心位于肺部的外三分之一，肿瘤位置可接受亚肺叶切除术或肺叶切除术、通过术中冰冻病理证实右侧肺癌的 4、7、10 站淋巴结和左侧肺癌的 5、6、7、10 站淋巴结阴性等。研究共纳入 697 例患者，随机分为两组，分别接受肺叶切除术或亚肺叶切除术。在亚肺叶切除术组中，59.1% 接受了肺楔形切除术，37.9% 接受了解剖性肺段切除术。研究中位随访时间为 7 年。 结果显示，亚肺叶切除术组的 5 年无病生存率为 63.6%，肺叶切除术组的 5 年无病生存率为 64.1%。两组患者疾病复发或死亡的风险比为 1.01（95%CI：0.83-1.24），在总生存率方面，亚肺叶切除术组的 5 年中生存率为 80.3%，肺叶切除术组 5 年总生存率为 78.9%，两组患者的死亡风险比为 0.95（95%CI：0.72-1.26）。在复发方面，在 687 例符合评估条件的患者中，亚肺叶切除术组与肺叶切除术组的疾病复发率为 30.4%vs 29.3%，局部复发率为 13.4% vs 10%。两组患者的 5 年无复发生存率为 70.2% vs 71.2%，风险比为 1.05（95%CI：0.80-1.39）。 由此可见，在该研究中行亚肺叶切除术的外周早期 NSCLC 患者，在 5 年无病生存率、5 年总生存率和 5 年无复发生存率这三个方面，均不劣于行肺叶切除术的患者。

3.2JCOG 系列研究

① JCOG0201 研究将直径 ≤2 cm 并且肿瘤实行成分比值（CTR）≤0.25 的磨玻璃病灶定义为影像学非浸润性肺癌。尽管 JCOG0201 研究没有直接比较肺叶切除与亚肺叶切除的生存优劣，但研究表明影像学特征可较为准确预测非浸润性腺癌，且当肿瘤 ≤3 cm、CTR≤0.5 时，预后良好，可能可以从亚肺叶切除中获益；而实性结节则预后差于混合磨玻璃结节。

② JCOG0804 研究是一项多中心单臂临床试验，进一步探究了亚肺叶切除术在直径 ≤2 cm 并且 CTR≤0.25 的病灶中的应用，发现该组患者的 5 年无复发生存率达到 99.7%，提示亚肺叶切除（包括楔形切除与肺段切除）可能是足够的，并且不需要进行淋巴结活检。

③ JCOG0802 研究纳入了直径 ≤2 cm 并且 CTR 为 0.5～1.0 之间的混合磨玻璃结节和实性结节，中位随访时间为 7.3 年，数据显示：5 年 OS 率：肺叶切除 vs 肺段切除为 91.1%vs94.3%；5 年 RFS 率：肺叶切除 vs 肺段切除为 87.9%vs88.0%，提示肺段切除术组患者总生存优于肺叶切除术组；而两组无复发生存率无明显差异。

然而本研究的 PI，Hisao Asamura 教授表示在 JCOG0802 研究中肺段切除术组的局部复发率比肺叶切除术组高出将近一倍（10.5%vs 5.4%）。该研究的结果显示肺段切除术没有展现出保留肺功能的作用，其 FEV 功能回报率只有 3%，未达到研究者的预期目标。Hisao Asamura 教授认为肺段切除术非常复杂，手术时间长，术中创伤大，漏气率更高，围手术期并发症也较多。综上所述，他认为不能单凭这个研究推荐肺段切除术取代肺叶切除术，对周围型早期 NSCLC，肺叶切除术仍是标准治疗。

④ JCOG1211 研究主要针对直径 ≤3 cm 且 CTR＜0.5 的磨玻璃结节，并除外 JCOG0804 研究条件病例。其研究内容为多中心非随机验证肺段切除研究，主要研究终点为 5 年无复发生存率，其入组标准为：⑴0.25＜CTR≤0.5，直径 ≤2 cm；⑵CTR≤0.5，2 cm＜直径 ≤3 cm，总体患者平均随访时间 5.4 年。截至末次随访，所有入组患者的 5 年无复发生存率 98.2%、5 年总生存率 98.2%。即便是最大径大于 2 cm 这个群体，他们的 5 年无复发生存率依然达到 98.0%，总生存率 98.0%。

即便是术后病理判定为浸润性腺癌的患者，采用这种方式，5年无复发生存率依然为 97.0%。该研究提示针对最大径不足 3 cm 的磨玻璃为主型肺癌，开展肺段切除安全有效，即便是那些＞2 cm 的患者。

3.3 研究结果

基于以上研究得出的循证医学证据，目前比较公认的早期肺癌手术方式的选择为：

1.直径＜2 cm，实性占比不足 25%，可以行楔形切除；

2.直径＜2 cm，实性占比 25-50% 之间，可以行肺段切除；

3.直径＜2 cm，实性占比 50% 以上，可以行肺段切除；

4.直径 2～3 cm，实性占比 50% 以下，可以行肺段切除；

5.直径 2～3 cm，实性占比 50% 以上，按传统标准行肺叶切除；

6.直径＞3 cm，按传统标准行肺叶切除。

当然，如果肿瘤处于优势肺段，能很好地保留足够切缘，可以选择肺段切除术；但如果患者不符合这些条件，肺段切除手术可能带来较大的风险，还是应该选择肺叶切除术。

小结

随诊早期肺癌诊断比例的升高，早期肺癌行标准的肺叶切除加淋巴结清扫的手术方式越来越受到挑战。无论是 JCOG 系列研究还是近期发表的 CALGB 140503 试验，以及更多的其他相关文献都在试图解答周围型早期肺癌是否可以用亚肺叶切除替代传统标准肺叶切除。 但直到目前，主流的观点仍是浸润性腺癌多选择肺叶切除加淋巴结清扫，而亚肺叶切除在原位癌与微浸润性腺癌上有更多的外科医生接受。希望未来有更多的循证医学证据可以为早期肺癌的手术治疗方式进行精确的分层。

作者：丁聿衡；

排版：林舒雅

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