血清NT-proBNP浓度对新生儿心脏手术后AKI的预测价值：基于pROCK标准

转载来源：麻醉科

本文原载于《中华麻醉学杂志》2022年第4期 急性肾损伤(AKI)是小儿心脏手术后常见的并发症之一，与术后近期、远期不良事件和医疗成本增加相关[1,2,3]。目前AKI的诊断主要参考血清肌酐浓度(SCr)升高程度[4]。由于受到非肾因素的影响，SCr在心脏手术后平均1~3 d才达到峰值[5]，诊断AKI具有延迟性、敏感性低的缺陷。研究表明，N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)对成人和小儿心脏手术后的AKI具有显著的预测价值[3,6,7,8,9,10]。然而，绝大多数研究并未纳入新生儿人群。血清NT-proBNP浓度对新生儿心脏手术后AKI的预测价值尚有待探讨。此外，传统的AKI诊断标准并未考虑与小儿年龄相关的SCr高个体变异性[11]。将SCr的相对变化率纳入针对AKI的优化急性肾损伤儿科参考变化值(pROCK)标准(即只有SCr的急性升高超过正常变异性的上限才代表真正的肾功能受损[12])，对小儿心脏手术后AKI的诊断价值显著优于新生儿改良的改善全球肾脏病预后(nKDIGO)标准[12,13]。本研究拟评价血清NT-proBNP浓度对基于pROCK标准的新生儿心脏手术后AKI的预测价值，从而为术后AKI的早期识别提供参考。

资料与方法

本研究已获本院伦理委员会批准(伦理批号2020-1319)。回顾性收集2017年10月至2021年5月在本院行心脏手术的110例新生儿(出生≤28 d)的围术期病历资料。排除标准：急诊手术、术前体外膜肺氧合支持、早产、病历资料不全。由专人收集新生儿人口统计学特征、主要诊断、实验室检查、超声心动图检查、围术期管理和术后结局等资料。血清NT-proBNP浓度为术后12 h内常规测定指标，采用Elecsys proBNP Cobas E试剂盒(Roche公司，德国)进行测定。

首要结局为pROCK标准定义的术后AKI：SCr在术后7 d内的最高值较基线值升高≥20 μmol/L且升高≥30%基线值[12]。采用SCr而非估计的肾小球滤过率(eGFR)诊断AKI，因后者的计算公式尚未在新生儿中得到验证[14]。次要结局包括术后院内死亡、儿科重症监护室(PICU)停留时间延长(≥7 d)、住院时间延长(≥21 d)和机械通气时间延长(≥72 h)的发生情况。根据是否发生术后AKI分为AKI组和非AKI组。

使用SPSS 25.0软件进行分析，使用Graphpad prism 8.0软件制图。偏态分布的计量资料用中位数(第1四分位数，第3四分位数)[M(Q1，Q3)]表示，组间比较采用秩和检验。计数资料比较采用χ2检验或连续性矫正χ2检验。建立多因素logistic回归模型，分析血清NT-proBNP浓度与术后AKI的关系以及术后AKI与院内不良结局的关系。采用受试者工作特性曲线评估血清NT-proBNP浓度对术后AKI的预测价值。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

共纳入新生儿106例，术后AKI发生率54.7%。2组血红蛋白浓度、红细胞压积、SCr和血清NT-proBNP浓度比较差异有统计学意义(P<0.05)，其他一般基线资料和术中指标差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组新生儿一般资料和术中情况各指标的比较

注：a其他包括主动脉弓中断和房间隔缺损，SCr为血清肌酐浓度，STAT评分为胸外科医师协会-欧洲心胸外科协会(STS-EACTS)死亡率评分，TGA为完全型大动脉转位，TAPVD为完全型肺静脉异位引流，CoA为主动脉缩窄，NT-proBNP为N末端B型利钠肽前体，AKI为急性肾损伤

不同诊断标准下，多因素矫正后的血清NT-proBNP浓度升高是新生儿心脏术后AKI的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2血清NT-proBNP浓度与不同诊断标准下的新生儿心脏手术后AKI的多因素logistic分析

注：a将性别、年龄、身长、体重、STAT评分、术前血红蛋白浓度、术前白蛋白浓度、术前血糖浓度、术前血清肌酐、乳酸浓度、升主动脉阻断时间、术中最低直肠温、平均动脉压、血清NT-proBNP浓度置入多因素逻辑回归模型并通过向前逐步回归法进行校正，pROCK为优化的急性肾损伤儿科参考变化值标准，nKDIGO为新生儿改良的改善全球肾脏病预后标准，NT-proBNP为N末端B型利钠肽前体，AKI为急性肾损伤

新生儿心脏术后AKI是PICU停留时间延长和机械通气时间延长的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

表3新生儿心脏术后AKI与院内不良结局的关系

注：PICU为儿科重症监护室，AKI为急性肾损伤

血清NT-proBNP浓度预测新生儿心脏手术后AKI的受试者工作特征曲线下面积为0.66，其95%可信区间0.55~0.76(P＝0.007)，见图1。

图1血清NT-proBNP浓度预测新生儿心脏手术后AKI的受试者工作特征曲线

注：NT-proBNP为N末端B型利钠肽前体，AKI为急性肾损伤

讨论

术后血清NT-proBNP浓度与术前相比，受到包括术中管理等更多方面机制的影响，且术后短期(24 h内)的监测时间窗并不延误对AKI的早期识别，理论上其预测价值应不劣于术前血清NT-proBNP浓度。研究发现，术后第1天较高的血清NT-proBNP浓度与成人严重AKI的风险增加相关[7]。Cardinale等[15]的研究提示，术后NT-proBNP对AKI的预测准确性与术前NT-proBNP相同。因此，本研究以新生儿围术期管理常规监测的术后12 h内血清NT-proBNP浓度为主要观察指标。

本研究发现血清NT-proBNP浓度升高是新生儿心脏手术后AKI(基于pROCK标准)的独立危险因素。为了验证该结果的可靠性，还分析了依据传统标准nKDIGO诊断的AKI与血清NT-proBNP水平的关系，发现术后血清NT-proBNP浓度升高仍是新生儿心脏术后AKI的独立危险因素，血清NT-proBNP浓度预测新生儿心脏手术后AKI的受试者工作特性曲线下面积为0.66，提示术后12 h内血清NT-proBNP浓度对术后AKI有一定的预测价值，该发现对新生儿心脏术后AKI的早期识别提供了参考。NT-proBNP预测AKI的原因尚不清楚。可能的解释是NT-proBNP由心肌在应激和压力超负荷的刺激下释放增加，这提示NT-proBNP水平升高的患儿可能有更严重的心功能障碍[16]，从而因心肾综合征导致肾功能不全。Desai等[17]在合并慢性肾疾病的患者中发现，NT-proBNP与终末期肾病的进展显著相关。这提示NT-proBNP水平升高可能部分是由于肾脏对NT-proBNP的清除率降低，是肾储备功能受损的反映，在受到应激刺激时可能发生AKI，这与本研究中血清NT-proBNP浓度与围术期SCr的变化呈线性相关的结果相符。此外，NT-proBNP可能不仅是AKI的早期标志物，还作为危险因素发挥作用。NT-proBNP介导的全身血管扩张和肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗可能直接造成肾脏低灌注，促进AKI的发展[18,19]。

小儿SCr随年龄和初始SCr的不同而有很大差异。Xu等[12]在对超过15 000例住院患儿SCr分析的基础上，建立了参考患儿SCr个体变异性的pROCK标准。在该研究中，超过50%根据传统SCr标准定义的AKI患儿被重新划分为非AKI组，这些患儿的死亡风险接近于无AKI患儿，由此表明pROCK标准可能对小儿AKI的识别具有更高的准确性。本研究中新生儿心脏术后AKI的发生率为54.7%，与既往研究[20]相似。无论根据pROCK标准还是nKDIGO标准诊断的AKI，术后血清NT-proBNP浓度升高均与术后AKI的风险增加有关，证实了其预测术后AKI的可靠性。此外，本研究中术后AKI与术后PICU停留时间延长和机械通气时间延长等不良结局呈正相关，证明了pROCK标准在先天性心脏病新生儿人群中的适用性，与既往研究结果一致[13,14]。

本研究仍具有一定的局限性。首先，尽管本研究的样本量对于新生儿这一特定人群而言已相对较大，但是单中心回顾性的研究设计仍限制了证据等级。其次，考虑到新生儿围术期管理的特殊性和经济成本，本研究采用常规术后早期检测的单一时点的血清NT-proBNP浓度，然而术前或术后其他时点的血清NT-proBNP浓度对AKI的预测价值尚不得而知，这将在本团队后续的前瞻性研究中进行探索。最后，出院后稳定的随访将有助于分析血清NT-proBNP浓度与患儿远期预后的相关性。

综上所述，血清NT-proBNP浓度升高是新生儿心脏手术后AKI的独立危险因素，对AKI具有一定预测价值。密切监测围术期NT-proBNP水平对早期识别新生儿AKI高危人群、改善预后具有重要意义。

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文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

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编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭  

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