麻醉护理论文荐读

以下文章来源于华西医院麻醉手术中心，作者麻手中心护理团队

本文由“华西医院麻醉手术中心”授权转载   ‍

全麻期间治疗建议对术后疼痛和阿片类药物使用的影响:多中心随机对照试验 Effect of therapeutic suggestions during general anaesthesia on postoperative pain and opioid use: multicentre randomised controlled trial

第一部分：文章内容解读

1研究背景

麻醉通常被认为是一种没有感觉的状态。但一些研究表明，中央听觉通路在麻醉期间仍然保持完整。据报道，少数患者的术中知晓会导致严重的后遗症，如创伤后应激障碍。由于术中知晓的负面影响，应尽力避免浅麻醉。相比之下，一些研究试图使用单词和声音感知测试全身麻醉期间使用录音治疗。最近的一项meta分析对32个随机对照试验(n=2102例患者)进行麻醉下的治疗建议有效性分析，发现在疼痛强度或精神痛苦方面没有效果，但在术后药物使用和恢复方面确实发现了虽小但具有统计学意义的积极影响。这些结果带来了希望，治疗建议等非药物方法可能对手术患者有益。然而，相关的随机对照试验相对较早，规模小，设计不合理。此外，治疗和预防方案后来也发生了变化—在这些研究中，麻醉的管理和深度没有标准化，应用的建议也各不相同，而且常常包含否定意见。

充分的镇痛是麻醉围术期的重要目标和挑战，无论是为了患者的舒适和愈合，以及恢复和结果。阿片类药物主要出于这一目的，尽管这些药物有严重的副作用和并发症。由于这些副作用和并发症大多与剂量有关，阿片类药物的减少剂量策略是可取的。这些策略包括使用联合止痛剂，如非甾体抗炎药，但这些药物本身就有副作用和风险。因此，作为多模式镇痛方案中的一员，减少阿片类药物使用是有需求的。鉴于近期阿片类药物的流行和术后疼痛的关键作用，需要补充非药物治疗。我们假设，在手术过程中向患者播放治疗建议的录音磁带，会导致术后24小时内对阿片类药物的需求量减少。

2研究方法

该研究是一项在德国五家三级医院进行试验，根据CONSORT指南和临床实践原则进行的，有详尽的研究方案和统计分析计划。纳入标准：接受择期手术、需要全身麻醉1-3小时、并有术后疼痛和恶心风险的18-70岁患者。排除标准：危重病人(ASA≥4分)；术后需要机械通气；或接受硬膜外导管或其他类型的局部麻醉。纳入符合条件的患者签署了书面知情同意书。

干预组的患者被分配听一段包含背景音乐和治疗建议的磁带，其中包括间接的和积极的信息，持续20分钟，然后静默10分钟。这盘磁带在手术过程中不断播放。在手术结束时，播放一段不同的录音，为患者从麻醉中苏醒做准备，从挥发性麻醉药物停止时开始播放。在拔管前，录音停止并摘除耳机。

两位作者(EH, NZ)根据催眠治疗原则编写并记录了文本，涉及的主题包括手术和麻醉团队的能力和护理、疼痛控制、分离到一个安全的地方、肯定、焦虑控制和信心。背景音乐来自CD Trancemusik (Hypnos Verlag, Germany斯图加特)。对照组患者接受的是没有听觉输出的录音带。研究人员在麻醉和术后护理接受了全面的指导和培训。全身麻醉包括平衡麻醉，挥发性麻醉药最低肺泡浓度为1.0±0.2。麻醉深度由基于脑电图的监测控制(双谱指数,美敦力，德国梅尔布施，德国，或Narcotrend，Narcotrend Group，德国)，目标指数为40-60。定义的最小肺泡浓度和双频指数都可以衡量麻醉的深度，以避免术中知晓。在数值评定量表(NRS，范围0-10，评分越高表明疼痛越严重)接受由NCA或PCA给予哌腈米特iv。可根据当地的治疗方案和患者的病史使用非阿片类药物。手术前，患者对口头建议的易感性进行测试，测试使用的是一个有五项内容的改良哈佛催眠易感性量表，使用状态特质焦虑量表测试焦虑水平。

3技术路线图

图1 技术路线图

4研究结果

4.1 主要结果:术后阿片类药物

与对照组患者相比，干预组患者在术后最初24小时内使用阿片类药物的情况显着减少（图2和表2）。与对照组相比，干预组在术后早期的阿片类药物剂量减少了28%：平均差为1.3mg，观察到未使用阿片类药物的患者增加61%。干预组在术后24小时内需要阿片类药物的患者明显少于对照组：63%vs80%。在按手术的预期疼痛强度和控制镇痛类型进行的亚组分析中，干预与术后阿片类药物使用减少相关。

4.2 次要结果：术后疼痛

尽管两组患者术前疼痛程度相似，但两组患者术后疼痛过程不同（图3）。在给予镇痛药物之前，第一次术后疼痛评估显示，干预组的平均疼痛评分显著降低，更多患者的评分低于3。干预组的平均疼痛评分仍然低25%，并且在24小时内低于3，而对照组的评分高于阈值3（图3）。此外，尽管对照组的阿片类药物消耗量显著增加，但在24小时后，患者中有61%的术后疼痛评分为3分或更高，疼痛和镇痛药需求显著。

图2

表2

表3

图3

5研究结论

全身麻醉期间通过中央听觉治疗，可以提供一种安全、可行、廉价和非药物技术，以减少术后疼痛和阿片类药物的使用，并有可能得到更广泛的应用。根据调查大量患者的术中知晓，外科医生和麻醉医生应该小心手术期间的背景噪音和谈话。

第二部分：阅读心得

术中知晓是指全身麻醉期间患者出现术中意识和对术中事件有明确回忆。术中知晓不仅会使患者心灵受到严重创伤，严重时还会发生心理和行为异常：长期失眠、噩梦、惧怕手术甚至医院、精神失常等，其症状可持续数月或数年。美国有研究报道发生率为0.1-0.2%，英国国家审计项目中报告了2013年术中知晓的发生率为19000分之一。而国内相关报告：颅内肿瘤手术知晓率为1%，非心脏非脑科手术知晓率2%，心脏手术知晓率高达6%，可见国内术中知晓的发生率还是比较高的。目前临床监测麻醉深度的方法有两种：①一种是常规的麻醉深度监测，重点监测生命体征：如血压、心率，以及有无体动、出汗、流泪、瞳孔大小等）。常规监测可以使术中知晓率下降，但常规监测的敏感度低并且缺乏相对特异性。②另一种监测为神经电生理学指标监测，常用的有BIS、AEP等。但也有报道，一例患者术中BIS值维持在47还是发生了术中知晓。因此这些客观指标值目前不足成为监测麻醉深度的金标准。以目前的医学发展水平，我们无法完全做到避免术中知晓的发生。那么，我们能做些什么，是值得思考的。尤其是临床工作中相当数量的麻醉医务人员对于麻醉深度数据是持怀疑态度。因此，完全避免全身麻醉期间术中知晓仍是一项全球医学的艰巨任务和挑战。

第三部分：期刊和推荐人简介

DOI: 10.1136/bmj.m4284.

期刊名称：BMJ-British Medical Journal IF值：93.240

推荐者：何宏志，麻醉护理单元，硕士研究生

免责声明：

文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

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编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭  

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