重症康复治疗的过去、现在和未来

在重症病房(ICU) 进行的身体康复是医疗保健专业人员和患者之间在同样复杂的环境中进行的复杂治疗互动。干预措施受交付和接收人员的能力、信念和行为的影响。同样，评估康复干预有效性的研究也不同于药物试验；尽管根据患者的生理状况进行调整，但我们不能假设康复可以像随机试验中所证明的那样可靠地提供。在这篇文章中，我们提出关于 ICU 物理康复临床和研究实践的演变的观点，以及对未来的考虑。  

过去

长时间不动导致生理、身体和功能障碍对重症患者来说意义重大。在入住 ICU 的第一周，骨骼肌质量会迅速下降。然而，直到 2000 年代初，不动，通常与深度镇静和神经肌肉阻滞相结合，被认为可以保持重要的愈合过程，直到可以实现涉及身体活动的主动恢复。重症病房病房获得性虚弱认识、日常镇静中断的实践改变以及重症病房后综合症的出现描述了危重疾病幸存者反映的多因素后遗症在整个康复过程中发展对患者治疗文化至关重要。来自两项在 ICU 中进行的物理康复干预的随机对照试验 (RCT) 的标志性数据表明，这些疗法具有改善患者预后的潜力。随后的试验在 ICU 内、ICU 后和出院后的不同阶段进行身体康复，结果喜忧参半，突出了设计和评估复杂康复干预方法上的细微差别。

现在和未来  

临床试验数据的不一致继续挑战着该领域。最近一项关于早期主动活动与常规治疗的多中心随机对照试验发现，随机化后 180 天的存活天数和出院天数没有差异，并引发了对基于 ICU 的活动的安全性的担忧。相比之下，一项单中心 RCT 表明，与接受较晚活动（4.7 天内）的患者相比，在插管后 1.1 天内接受较早活动并开始被动活动范围的患者具有更好的认知结果。因此，有必要批判性地反思科学的现状，下面列出的因素是解释的关键。  

1.术语  

活动和康复重叠。这些术语通常作为同义词使用，尽管它们各自的治疗基础存在显著差异。机动性是“移动自己、改变和保持姿势的过程”。重症病房医疗团队的任何成员都可以进行移动。相比之下，康复是“一套干预措施，旨在优化有健康状况的个人与环境互动时的功能并减少残疾”。康复干预反映了满足患者需求的个性化目标。康复专业人员，如物理治疗师和职业治疗师，拥有一套专门的技能组合，具有独特的专业知识来评估特定的缺陷。随着该领域的成熟，需要统一术语、描述和独特医疗保健专业人员的贡献。  

2.现状  

在报告ICU 身体康复干预的频率（每天、每周的会话次数）、强度（能量消耗率）、时间（单个会话的持续时间）和类型（例如活动）方面存在差距 ，在比较组中具有更明显的缺陷。需要就不良和严重不良事件的定义、康复相关的安全结果和报告策略达成共识。计划和实际协议保真度的报告是必不可少的；如果没有方案实施和依从性成功的详细信息，则无法辨别试验结果是否反映了干预有效性的真正失败，或者是否未能充分实施干预。  

3.日常治疗  

“常规治疗”是 ICU 康复试验中最常见的比较组。与干预相关的常规治疗的时间和内容可能会增强或削弱干预效果。然而，很少有研究系统地记录 ICU 或病房常规治疗的时间或类型。最近的一项系统评价报告使用常规治疗剂量的基本定义如何影响关键结果。如果每周的常规治疗少于 5 天，康复干预的效果会被放大，机械通气持续时间 (MV) 减少 1.6 天，ICU 住院时间 (LOS) 减少 1.87 天，住院时间减少 2.4 天。相反，如果常规治疗为 5 天/周或更多，则 MV 持续时间没有差异，ICU 和医院 LOS 的差异较小。未来研究还可以考虑更复杂的剂量比较，正如正在进行的一项针对急性卒中适应性试验所见。  

4.确定目标响应者  

迄今为止，康复试验的纳入标准并未始终如一地确定最有可能发展为危重疾病有害后遗症的患者，因此，最有可能对身体康复干预措施做出反应的人群。年龄、性别、疾病严重程度、合并症和虚弱等基线因素可能会改变康复轨迹。这些因素可以在预先指定的亚组分析中进行评估。肌肉损伤和炎症的生物标志物可以代表重要且具有成本效益的方法来识别发展为肌肉功能障碍患者。 高炎症状态会导致合成代谢抵抗的环境，从而减少营养蛋白掺入骨骼肌和正常适应性肌肉对运动的反应。人工智能方法识别目标康复群体。需要进一步调查以解新方法如何告知干预的类型和时间以及它们与重要的以患者为中心身体功能结果关系。  

5.结果和衡量  

如果主要结果表明干预组和对照组之间存在统计学上的显著差异，则临床试验被认为是“积极的”。为了了解基于 ICU 的干预措施的有效性，我们需要主要的结果测量来解决干预的作用机制，并在干预实施附近获得。一些“积极”的身体康复试验测量了 ICU 或出院时的身体功能等结果，与基于 ICU 干预有直接的时间关系。相比之下，研究显示出院后 12 个月及以后测量主要结果在各组之间没有差异。在这些情况下，主要结果的测量距离干预更远，存在混杂因素可能稀释治疗效果的风险。为了解跨研究康复干预有效性，我们需要按照核心结果集的建议，在跨试验结果测量和时间点上保持一致。最后，考虑患者观点，反映在患者报告的结果和长期随访机会中是必要的。随着更多 ICU 康复证据出现，临床医生有责任批判性地评估试验，以准确解释发现及其与他们自己的实践/环境的相关性。表1反映上述项目，并将 ICU 康复现状与未来研究领域进行比较和对比。最后，我们敦促当前研究人员以前期工作为基础，以提高其复杂干预措施的透明度和报告。我们鼓励重症病房设计未来的 ICU 康复试验之前仔细考虑过去和现在的教训。  

Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-023-07099-4