孔祥顺教授谈三阴性乳腺癌新辅助治疗的优化策略

三阴性乳腺癌作为乳腺癌的其中一种亚型，约占总体乳腺癌人群的10-20%，其雌激素受体、孕激素受体以及人表皮生长因子受体2表达均为阴性。这类乳腺癌恶性程度高，容易出现内脏转移，复发风险大，预后较差，且既往缺乏有效的专项治疗策略，素有最“毒”乳腺癌之称。本期节目我们邀请到孔祥顺教授解答三阴乳腺癌治疗相关话题。

1 请您谈谈新辅助化疗在TNBC患者中的作用？在临床中您如何选择新辅助治疗的患者？

孔祥顺教授：早期三阴性乳腺癌治疗的方式有手术和辅助化疗，以预防疾病复发。对于一些局部晚期的乳腺癌患者，我们可以采用新辅助化疗。新辅助化疗可以减小肿块，增加手术的机会。与辅助治疗相比，乳腺癌术前全身治疗并不能显著改善无病生存期或总生存期。但是，与non-pCR患者相比，达到pCR的患者有显著的生存获益。而且还可以通过新辅助治疗得到药敏信息，并根据是否获得pCR进一步优化后续治疗策略。因此新辅助治疗在TNBC患者中的价值尤为显著。

在临床上我们会将三阴性乳腺癌中肿块大于2cm或者有腋窝淋巴结转移等临床病理因素的患者归为新辅助化疗的优选人群。通过新辅助化疗来验证所选方案对于患者是否敏感，更重要的是筛选出那些对于治疗不敏感人群，给予她们术后的强化辅助治疗，以期改善这部分患者的生存。

2 如何优化TNBC新辅助治疗方案的选择？免疫治疗药物等为TNBC带来了哪些突破？

孔祥顺教授：三阴性乳腺癌是一种侵袭性乳腺癌亚型，目前治疗的方法选择有限。迄今为止含蒽环、紫杉类药物的新辅助化疗方案仍是三阴性乳腺癌新辅助治疗的基石。新辅助化疗方案中加入卡铂，铂类可显著提高三阴性乳腺癌患者的pCR率，不含卡铂的化疗方案pCR率为37%，含卡铂的化疗方案为52%。所以说，铂类在三阴性乳腺癌新辅助治疗领域有一席之地，但是加入铂类之后pCR率增加，并没有增加不良反应。

近年来，新辅助治疗中迎来了免疫治疗。KEYNOTE-522研究入选了1174例未经过治疗、没有转移的三阴性乳腺癌患者，按2:1比例进行随机分组。帕博利珠单抗或安慰剂均联合紫杉醇+卡铂（4周期）序贯阿霉素或表阿霉素+环磷酰胺（4周期）。接受帕博利珠单抗的患者获得了显著更高的pCR率和EFS。基于这一结果，FDA批准帕博利珠单抗联合化疗新辅助治疗高危早期三阴性乳腺癌，为三阴性乳腺癌的新辅助治疗又增加了一件利器。

3 TNBC对于non-pCR患者的如何通过强化辅助治疗改善患者的预后？

孔祥顺教授：随着药物的研发，三阴性乳腺癌新辅助治疗的pCR率不断提高，但仍有一部分患者为non-pCR，预后要比达到pCR的患者差。non-pCR的患者可通过强化辅助治疗改善患者的远期生存。CREATE‑X研究表明，新辅助治疗后有残存病灶的患者继续应用卡培他滨治疗6-8个周期可以显著改善生存。

也有研究发现具有BRCA突变的、新辅助化疗后有残余病灶的患者口服一年奥拉帕利强化治疗后可以显著延长患者生存期。KEYNOTE-522研究的患者无论是否达到pCR，均接受了9周期的帕博利珠单抗或安慰剂辅助治疗，对于达到pCR的患者，与安慰剂对照相比，帕博利珠单抗辅助治疗3年EFS改善2%。在未达到pCR的患者中，帕博利珠单抗与安慰剂辅助治疗相比，EFS 的差异提升到10%，表明对于non-pCR的患者帕博利珠单抗辅助治疗具有潜在的获益。因此，需要根据患者的新辅助治疗方案、BRCA基因突变状况等来决定辅助治疗的方案。

编辑|rm.G

审核|孔祥顺教授

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