【文献导读】选择性口咽净化对ICU获得性多重耐药菌的生态影响：1项超过5年的病例对照研究

来源

Wang B, Briegel J, Krueger WA, et al. Ecological effects of selective oral decontamination on multidrug-resistance bacteria acquired in the intensive care unit: a case-control study over 5 years[J]. Intensive Care Med, 2022, 48(9): 1165-1175.

选择性口咽净化对ICU获得性多重耐药菌的生态影响：

1项超过5年的病例对照研究

1.背景

研究表明选择性口咽净化(selective oropharyngeal decontamination，SOD)和选择性消化道净化（selective decontamination of the digestivetract，SDD）可以有效预防ICU内源性感染。目前这两种方案的使用仍存在争议，反对方的主要论点是可能会影响抗生素的耐药性，而支持方认为SOD或SDD并不会增加抗生素的耐药性。本研究旨在分析5年内ICU机械通气>48h的患者出现的与SOD相关的多重耐药菌（MDRB）发生情况，并分析对医院感染和ICU死亡率的影响。

2.研究方法

本研究共纳入5034例机械通气患者，其中3340例患者接受了SOD，1280例SOD患者和1076例非SOD患者为直接入住ICU，1077例SOD患者和372例非SOD患者在入ICU前已住院48h以上。纳入研究对象如下图。

使用MedCalc20和R3.6.0进行统计分析。比较两组发病率，如MDRB首次分离株比例与ICU总天数。为了提高两组院内感染率和死亡率的可比较性，对年龄、性别、机械通气时间、脓毒症严重程度、SAPSII评分、ICU住院时间和ICU入院类型（手术或非手术）共7个变量进行倾向性评分匹配以达到变量的最低标准均值差，并检验平衡性。用重复测量方差分析来检验两组之间年变化趋势。显著性水平α=0.05。

3.结果

SOD对MDRB生态的影响：

所有ICU获得性MDRB中，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶大肠杆菌和肺炎克雷伯菌、耐氟喹诺酮类大肠杆菌、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，除了SOD组VRE显著较高、产ESBL肺炎克雷伯菌较低（表3）外，其余菌在SOD组和非SOD组间均没有明显差异（P>0.05)。对直接入院ICU患者中也发现，SOD组患者的VRE发病率显著较高（表4)。在入院ICU前住院时间超过48 h的患者中，SOD组产ESBL肺炎克雷伯菌的发病率较低（表5）。

ICU获得性MDRB在过去5年里随着时间的推移，每组中MDRB的发病率没有呈现出显著的变化趋势。

SOD对院内感染的影响：

医院感染倾向分析（HAI）显示，SOD组呼吸机相关性肺炎的发病率较低（P<0.01），但菌血症或尿路感染率与非SOD组没有明显区别（P>0.05)。

SOD对ICU死亡率的影响：

SOD组ICU死亡率显著降低（P<0.01）。对人口统计学特征、脓毒症严重程度、疾病严重程度、机械通气时间、ICU住院时间和入院类型进行1：1倾向评分匹配后，SOD组ICU死亡率为28%，非SOD组ICU的死亡率为30%（表7）。

4.结论

对ICU获得性MDRB的研究显示，SOD组除了产ESBL的肺炎克雷伯菌发病率较低和耐万古霉素球菌发病率较高外，未观察到其他多重耐药细菌的发病率存在差异。倾向评分匹配后，SOD组患者呼吸机相关性肺炎发病率和ICU死亡率较低。

5.讨论

本研究显示SOD组VRE感染率增加，这可能与SOD组手术患者较多有关。本研究在直肠、伤口和脓肿的拭子中发现许多肠球菌分离株，这也可能导致SOD组中VRE的检出率变高。5年研究期间的抗生素选择压力分析中，研究结果不支持SOD组抗生素选择压力增加的假设。本研究的1项新发现是，产ESBL肺炎克雷伯菌在未接受SOD治疗的ICU患者中更常见。可以解释的是，当比较ICU住院期间全身抗生素使用时，抗生素治疗的适应证没有差异，SOD可能成功地预防产ESBL肺炎克雷伯菌的定植和继发感染。

导读思考

如何有效预防ICU获得性感染一直是重症领域的研究热点。目前，预防ICU获得性感染主要从严格手卫生、规范医护操作、合理使用抗生素、正负压病房设计等方面实施。近年来，基于ICU获得性感染主要由口咽部和肠道携带病原微生物引起的这一理论，SOD/SDD作为预防性抗生素方案在重症领域引起了越来越多的讨论。然而SOD/SDD方案可能会促进抗生素耐药性增加是主要顾虑之一，尤其考虑到ICU已经成为抗生素使用和耐药的集中地。虽然现有研究不能证明SOD/SDD与ICU耐药性增加有关，但由于ICU细菌谱和抗生素耐药存在地区差异性，同时我国缺少SDD/SOD高质量的RCT研究。因此，我们仍应权衡利弊、审慎对待SDD/SOD在我国ICU的运用问题。

导读推荐文献

[1] Sánchez-Ramírez C, Hípola-Escalada S, Cabrera-Santana M, et al. Long-term use of selective digestive decontamination in an ICU highly endemic for bacterial resistance[J]. Crit Care,  2018, 22(1): 141.

[2] Landelle C, Nocquet Boyer V, Abbas M, et al. Impact of a multifaceted prevention program on ventilator-associated pneumonia including selective oropharyngeal decontamination[J]. Intensive Care Med, 2018, 44(11): 1777-1786.

[3] Van Hout D, Plantinga NL, Bruijning-Verhagen PC, et al. Cost-effectiveness of selective digestive decontamination (SDD) versus selective oropharyngeal decontamination (SOD) in intensive care units with low levels of antimicrobial resistance: an individual patient data meta-analysis[J]. BMJ Open, 2019, 9(9): e028876.

[4] Buitinck S, Jansen R, Rijkenberg S, et al. The ecological effects of selective decontamination of the digestive tract (SDD) on antimicrobial resistance: a 21-year longitudinal single-centre study[J]. Crit Care, 2019, 23(1): 208.

导读供稿：重症监护专委会

导读思考：颜萍　上海市养志康复医院

审阅：庹焱

版式编辑：朱晓珺

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