【爱儿小醉】竖脊肌平面阻滞对小儿髋关节手术术后镇痛的影响：随机对照研究

上海市儿童医院

前言

儿童髋关节和股骨干手术通常伴有严重的术后疼痛，可能伴有多种并发症和 儿童康复的延迟。这种术后疼痛通常通过全身阿片类药物和神经轴向镇痛来控制， 然而，可能有呼吸抑制、血流动力学不稳定、运动阻滞、瘙痒和术后恶心、呕吐 的风险。 竖脊肌平面阻滞 (ESPB) 是一种相对较新的技术，局麻药在椎体和竖脊肌之 间的筋膜平面扩散。可扩散到椎旁间隙，达到多种皮节，包括躯体和内脏疼痛的 镇痛效果。ESPB 在儿童的许多手术中应用，包括髋关节手术。 作者认为在儿童髋关节手术中使用超声引导的L3 水平ESPB 可以阻断腰椎神 经根，改善术后镇痛效果。该前瞻性随机对照试验旨在评估髋关节手术患儿同侧 超声引导下 L3 水平的 ESPB 对术后阿片类药物消耗量和术后疼痛评分的影响。

材料和方法

该研究纳入年龄1-5 岁的 ASA 分级为 I-II 级和接受选择性髋关节手术的儿 童。排除标准包括：父母拒绝参与、肥胖、已知或怀疑对局麻药过敏、存在脊柱 畸形或智力迟钝、接受联合或双侧手术的患者，或存在主要的心脏、肾脏或肝脏 疾病。患者被随机分配到两个研究组中的一个： 对照组 (C 组)：患儿在全麻诱导后及手术开始前，在 L3 水平行患侧超声引 导下假性 ESPB 治疗，未注射局麻药 (仅 1 ml 生理盐水)。 ESPB 组 (E 组)：患儿在手术前和麻醉诱导后，给予患侧超声引导下 L3 水平 ESPB，注射 0.4 ml/kg 0.25%的布比卡因。 采用气管插管全身静吸复合麻醉，麻醉维持采用七氟醚 (1MAC)，术中双谱 指数读数大于 60 或心率增加超过基线值的 20%时，按需给予阿曲库铵 0.1 mg/kg， 芬 太尼   0.5 μ g / kg 。

超声引导 ESPB

患者侧卧位，手术侧朝上。确定 L3 水平，将线性探针 (9-12MHz) 放置在距 后中线外 1 cm 的矢状平面。在识别出腰椎的横突和竖脊肌后，采用 22 号 50 mm 的针，缓慢注射 0.4 ml/kg 0.25%布比卡因。局麻药使竖脊肌脱离横突，然后在 L1 和 L4 横突之间扩散。对照组未注射局麻药。阻滞 20 min 后开始手术。 所有入组患儿均接受术后每6h 静脉注射扑热息痛 15 mg/kg 作为常规镇痛。 数据测评

术后疼痛采用儿童医院东安大略省疼痛量表 (CHEOPS) 和客观行为疼痛评分  (OPS) 进行评估。前 8h 每 2h 记录一次疼痛评分，然后每 4h 记录直到 24 h。 CHEOPS 疼痛评分超过 6 或 OPS 评分超过 5 时，缓慢静脉注射吗啡 0.05 mg/kg 作为补救镇痛。如果每日吗啡总消耗量不超过 0.3 mg/kg，则可重复使用。 记录术后 24 小时内吗啡总消耗量 (主要结果)。记录术后吗啡首次补救镇痛 的时间 (次要结果) 。此外，还记录了术中芬太尼消耗量和围手术期并发症的发生率，如下肢运动无力 (术后第二天髋关节运动评估诊断)、心动过缓 (心率<80 次/分钟或降低超过基线值的 20%)、低血压(平均动脉压降低超过基线值的 20%)、 恶心呕吐、局部血肿、局部感染、尿潴留或瘙痒。当患儿不能自主排尿超过 12 小时时，则诊断为尿潴留。术后第二天，要求家长对患儿术后镇痛的满意度做出 评价包括非常好(5)、 良好(4)、可以(3)、差(2)或非常差(1)。

结果

48名接受髋关节手术的儿童参加了该临床试验，其中8 人被排除，其他 40 名患者被随机分配到两组(图 1)。

基本人口统计学数据显示，两组患者的年龄、体重和性别方面的变化无统计 学意义。此外，两组患者的手术标准包括侧面和手术时间均不相关 (表 1)。

与对照组相比，ESPB 组术后吗啡消耗量明显减少。ESPB 组吗啡首次补救镇 痛时间显著延长。此外，与ESPB 组相比，对照组术中芬太尼消耗量显著升高 (表 2)。

ESPB 组较对照组在 2、4、6 h CHEOPS 评分显著降低，8、12、16、20、24 h 两组之间无显著差异。此外，ESPB 术后 2、4、6 h 较对照组 OPS 明显降低，但 术后即刻、术后8、12、16、20、术后 24 h 均无显著性差异 (表 3)。

两组患者心动过缓、低血压、恶心呕吐、尿潴留、瘙痒等并发症发生率无统 计学意义。两组患者均无下肢无力、局部血肿或局部感染的病例报告 (表4)。 ESPB 组父母术后镇痛的满意度并不明显高于对照组 (图 2)。

结论

超声引导下的ESPB延长了髋关节手术患儿的术后首次镇痛时间，降低了术中芬太尼消耗量、术后吗啡消耗量和术后疼痛评分。在并发症的发生率和父母的满意度方面均无显著影响。小爱说儿童髋关节手术后的疼痛可能是很严重的，神经轴向麻醉联合全身麻醉减少了阿片类药物的使用并且改善了术后康复。然而，神经轴向麻醉同时可带来某些副作用。区域麻醉技术似乎是一个更好的选择，腰肌腔室阻滞及髂筋膜阻滞可在髋关节术后提供足够的镇痛。但儿童腰丛或腰肌腔室定位及阻滞困难，髂筋膜阻滞可能镇痛不全。目前已有 ESPB 为儿童髋关节手术提供足够的术后镇痛的病例报道。在该项临床试验中，作者描述了一种控制儿童髋关节手术患者术后疼痛的新技术 (ESPB) 。该研究中，ESPB 在 L3 水平进行，以确保局麻药扩散到 L1-S1 水 平，从而阻断几乎所有支配髋关节的神经。作者的结果显示，超声引导下的 ESPB 显著延长了术后首次补救镇痛时间，减少了术后吗啡的消耗，降低了髋关节手术患儿芬太尼的术后疼痛评分。

编译：任璐璐

审校：章赛吉

参考文献：

Abduallah, M.A., L.A. Al-Ahwal and S.A. Ahmed, Effect of erector spinae plane block on postoperative analgesia after pediatric  hip

surgery: Randomized controlled study. Pain Pract, 2022. 22(4): p. 440-446.  

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