【醉翁之艺】胃肠道内窥镜治疗后患者的术后认知功能障碍发病特点

研究背景

近年来，POCD社会关注度逐渐提高。POCD好发于中、大型手术，发病率高达10-62%。POCD主要表现为记忆力、注意力下降伴执行功能或语言障碍。多数患者在术后6周-半年内可以恢复，但仍有一部分患者会发展为不可逆的认知功能障碍。高龄、高血压、糖尿病和教育文化程度均可作为POCD的危险因素。 

胃肠道内窥镜检查是一种常见的手术，麻醉性镇静药物的应用可以大幅度提高患者依从性和舒适度，特别是在行胃肠道内窥镜下息肉切除术时。但是，麻醉下胃肠道内窥镜检查后POCD的发病率也逐年增高。多项研究报道患者行胃肠道内窥镜检查后存在认知障碍。其具体机制和流行病学特征还不清楚。既往研究针对内窥镜检查后的认知障碍多集中在检查后10分钟-2小时。基于我国国情，胃肠道内窥镜检查下行息肉切除术患者经常在治疗24小时后出院。该研究团队使用所有认知领域的神经心理学评估，包括整体认知、记忆、注意力、语言、视觉空间处理和执行功能，以期评估胃肠道内窥镜检查下患者的认知功能以及其他流行病学指标。

研究方法

病人基线特征

该研究是一项经福建医科大学第二附属医院伦理委员会批准的前瞻性观察性研究（伦理批准号：NO: 2021-20）。内镜组为在福建医科大学附属第二医院麻醉下行胃肠内镜息肉切除术的患者。对照组来自于患者亲属。

受试者入组标准：

(1)年龄≥18岁;

(2)同意参与并签署书面知情同意书。

受试者排除标准：

(1)不愿参加或不能配合神经心理学评估;

(2)有认知障碍史，如轻度认知障碍、痴呆或使用镇静药物/酒精;

(3)文盲，或小学学业成绩20分或初中及以上精神状态检查(MMSE)成绩23分;

(4)有神经功能障碍，包括重大头部创伤、神经退行性疾病、已知学习困难；病前焦虑(被广泛性焦虑障碍7项量表排除)和抑郁(由患者健康问卷显示)。

研究流程 

住院后，患者进行血脂、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、C反应蛋白（CRP），并在胃肠道内窥镜治疗前一天进行神经心理学评估。内镜下息肉切除术时，患者接受丙泊酚+舒芬太尼/咪达唑仑+舒芬太尼静脉麻醉。麻醉诱导：静注1.5 ~ 2.5 mg/kg丙泊酚或1 ~ 2 mg咪达唑仑；麻醉维持：然后分别静注0.2 ~ 0.5 mg/kg丙泊酚/0.02 ~ 0.03 mg/kg咪达唑仑、舒芬太尼3 ~ 5 ug/kg。内窥镜治疗24小时后，由同一名医生进行相同的神经心理测试。对照组在相同的时间间隔内进行相同的神经心理学评估。

神经心理学评估

实验组和对照组进行了以下神经心理评估：中文版MMSE；听-言语学习测验（AVLT）；Digit Span 测试（DSF/DSB）；造径任务（A/B部分)；语言流畅性测试（VFT；动物/水果/蔬菜）;时钟绘制测试（CDT）；Stroop测试(单词、颜色和颜色-单词)。评估结果见表1。

在华山版本的AVLT中，受试者首先阅读12个单词，然后要求以任意顺序回忆尽可能多的单词。该过程一共重复三次，每次单词顺序均不相同。20分钟后，要求受试者立即回忆单词，回忆正确的单词记录为即时/延迟分数。在DST中，要求受试者按正反顺序重复一系列数字。最长的正确序列的数字即为得分。在TMT的A部分，要求受试者快速画线，以递增的顺序连接圆圈；而B部分要求受试者交替地以递增的顺序连接白色和黑色圆圈。完成单独任务所花费的时间被记录为分数。在VFT中，要求受试者在60秒内说出尽可能多的不同类型的单词(动物、水果或蔬菜)。单词数被记录为分数。在CDT中，绘制封闭圆圈的最高得分为3:1分，数字排列正确的最高得分为1分，时针比分针短，连接点靠近时钟中心的最高得分为1分。在Stroop测试的单词子测试中，要求受试者阅读四种不同颜色的50个单词（均为黑色墨水写成）；在Stroop测试的颜色子测试中，要求受试者阅读50个点的颜色（以四种不同的颜色印刷）。最后，在颜色-单词子测试中，提供了50个颜色单词，以四种不同的颜色印刷，并且要识别单词的颜色而不是单词本身。受试者完成每个子测试所需的时间和正确答案的数量被记录下来。SIE-T由颜色子测试的完成时间减去颜色子测试的完成时间计算，而SIE-C由颜色子测试的正确答案数减去颜色子测试的正确答案数计算。

POCD判定

Z = (ΔX−ΔU )/SDΔU，其中ΔX和ΔU分别为内镜组和对照组各测试的重测变化分数，SDΔU为对照组各测试变化的标准差(SD)。计时类任务TMT (A/B部分)，Stroop测试和SIE-T，计算公式：ΔX−ΔU = (X2−X1)−(U2−U1)；其他测试计算公式：ΔX−ΔU = (X1−X2)−(U1−U2)。其中X1和U1分别代表内窥镜组和对照组的原始分数，X2和U2分别代表内窥镜组和对照组的最终分数。综合Z分数计算公式：Zcombined = ΣZ1,2,3,ect/SDΣZcontrol 1,2,3,ect，其中ΣZ1,2,3,ect为内镜组各试验Z分数之和，SDΣZcontrol 1,2,3,ect为对照组Z评分之和的标准差。如果两项或多项神经心理测试的Z分数≥1.96，或合并Z得分≥1.96，则判定为发生POCD。

统计分析

采用SPSS 22.0进行统计分析。符合正态分布的连续数据以mean±SD表示，采用非配对t检验进行比较。非正态分布的连续数据以中位数(25和75百分位数)表示，并使用Mann-Whitney U检验进行比较。分类数据以频率或百分比表示，并使用卡方检验进行比较。P<0.05为具有显著统计学差异。

研究结果

内窥镜组共有40例患者完成了所有神经心理评估。平均年龄51.85±14.82岁，男性28例(70%)。受教育程度中位数为11年。另外选取60名健康受试者作为对照组。他们的人口统计信息，包括年龄、性别、身体质量指数(BMI)、教育水平、高血压、糖尿病、吸烟或饮酒史，与内窥镜组相匹配（表2）。

对照组神经心理评估初步结果见表3。第二次评估显示，与第一次评估相比，第二次评估在大多数神经心理评估方面均有显著改善，包括MMSE、AVLT、DSF、TMT、VFT、CDT、Stroop颜色和单词颜色测试以及SIE-T和SIE-C，这表明练习效果显著。根据Z分数，内镜组有8例患者为POCD，评分为2分或Z分数≥1.96，POCD发生率为20.0%。

POCD和非POCD亚组的临床特征见表4。POCD亚组与非POCD亚组在年龄、性别、BMI、受教育程度、高血压、糖尿病、吸烟、酒精、麻醉时间、麻醉药物、NSE、CRP、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)等方面均无显著差异。表5显示了POCD和非POCD亚组的神经心理学评估比较。术前POCD亚组与非POCD亚组的认知域无显著差异（补充表1）。与术前1天相比，术后24小时MMSE [29.00 (28.00, 30.00) vs. 28.0(27.00, 29.00)]、AVLT -即刻(8.06±2.72 vs. 5.97±2.90)、AVLT -延迟[8.00 (5.00,11.00)vs. 6.00(3.0, 7.75)]、VFT-动物[17.00 (14.00,19.75)vs. 16.0(12.25, 17.75)]、VFT-水果[11.00 (8.25,13.00)vs. 10.00 (7.25,12.25)]，非POCD组TMT-A [37.35 (23.98, 52.20) vs. 47.5 (29.85, 68.03)], TMT-B [52.95 (33.97, 69.70) vs. 59.9 (40.48, 85.20)], 差异均有统计学意义(p < 0.05)。在POCD亚组中，术前1天和术后24小时的认知评估无显著差异。此外，与非POCD组术后24 h比较，POCD组术后MMSE [POCD 27.0 (26.25, 28.00) vs.非POCD 29.00(28.00, 30.00)]、DSF [POCD 7.00 (6.25, 9.00) vs.非POCD 9.00(9.00, 9.00)]、TMT [POCD 27.0 (26.25, 28.00) vs.非POCD 29.00(28.00, 30.00)]、SIE-C [POCD 27.0 (26.25, 28.00) vs.非POCD 29.00(28.00, 30.00)]均有显著损害(补充表1，均p <0.05)。

研究结论

该研究结果显示，在胃肠道内镜治疗24小时后，POCD的发生率为20%。在POCD患者中，一些术后认知测试(MMSE、DSF、TMT和SIE-C)评分下降，表明患者存在注意力障碍，这增加了内镜患者出院时的潜在安全风险。

醉翁之艺点评

该研究存在一些局限性：

1. 该研究属于小样本量单中心研究。神经心理学评估量表非常翔实，限制了病人的数量，存在选择偏倚。在今后的研究中，需要进一步扩大样本量，开展多中心研究。

2. 仅在胃肠内镜检查后24小时进行术后认知功能评估，没有额外的随访。一些发生注意力障碍的患者可能会被忽略，因为大多数患者认为他们的功能处于正常水平，拒绝重复认知测试。      

编译：张一哲

审校：苏殿三

原始文献：

1. Wu H, Zhuang Y, Wu W, Huang J, Huang H, Wang L. Post-operative cognitive dysfunction in patients following gastrointestinal endoscopic treatment. Appl Neuropsychol Adult. 2023:1-6.      声明：古麻今醉公众号为舒医汇旗下，古麻今醉公众号所发表内容之知识产权为舒医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。

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