静脉注射艾司氯胺酮可用于硬膜外麻醉剖宫产手术的辅助镇静镇痛​

静脉注射艾司氯胺酮可用于硬膜外麻醉剖宫产手术的辅助镇静镇痛

徐丽丽  浙江大学医学院附属妇产科医院

硬膜外麻醉是一种被广泛用于剖宫产手术的麻醉方法，也是分娩镇痛转剖宫产手术首选的麻醉方式。然而，由于硬膜外麻醉阻滞完善需较长时间且对内脏神经的阻滞可能不够完全，部分产妇在手术操作时会出现疼痛不适、过度紧张以及焦虑恐惧，不仅影响手术进展，有时甚至需全身麻醉。因此，对于此类手术麻醉的产妇，额外的镇静镇痛变的尤为重要。氯胺酮是最常用于剖宫产手术的麻醉药物，对产妇及胎儿的影响轻微，而艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋体，具有更强的镇痛镇静效果以及更少的精神方面副作用，然而目前对于艾司氯胺酮用于剖宫产手术麻醉的有效性及安全性仍不够明确。

来自浙江大学医学院附属妇产科医院陈新忠教授团队，开展了一项关于艾司氯胺酮的多中心随机对照研究，明确了硬膜外麻醉剖宫产手术开始前静脉注射艾司氯胺酮的镇静镇痛作用、胎盘转移情况及对母婴结局的影响，研究结果发表JAMA Network Open（科院分区1区，影响因子13.353）上，题目为“Efficacy and Safety of Esketamine for Supplemental Analgesia During Elective Cesarean Delivery”[1]。陈新忠教授为通讯作者，北京大学第一医院的王东信教授为共同通讯作者，浙江大学医学院附属妇产科医院麻醉科的徐丽丽主任和王纯分别为该文的第一作者和共同第一作者。

该研究经浙江大学医学院附属妇产科医院伦理委员会批准，同时在ClinicalTrials.gov注册（NCT04548973）。研究共纳入903名产妇，最终有600名产妇进行意向性治疗分析。

该研究发现，胎儿娩出即刻艾司氯胺酮组的疼痛评分（0 [0-1]）低于生理盐水对照组（0 [0-2]），但这种差异在临床上产妇的疼痛感受并不明显；艾司氯胺酮组的Ramsay镇静评分（4 [3-4]）高于生理盐水组（2 [2-2]），差异具有统计学意义；两组新生儿的1min及5min的Apgar评分没有差异；艾司氯胺酮组有97.7%的产妇出现短暂的神经或精神症状，明显高于生理盐水对照组的4.7%。

研究的结果表明，对于行硬膜外麻醉的剖宫产产妇，在手术开始前给予亚麻醉剂量的艾司氯胺酮会产生短暂的镇静和镇痛，不会引起明显的新生儿抑制，但产妇常会出现一过性的精神症状和眼球震颤。在这类产妇群体中需进一步明确艾司氯胺酮的适应症及最佳剂量，研究应仅限于需辅助镇静镇痛的产妇。

令人惊喜的是，JAMA Network Open杂志编辑部还邀请了来自英国格拉斯哥大学医学院Rachel J. Kearns和Scott M. Nelson两位教授在同期对本研究进行精彩的述评[2]。他们指出，椎管内麻醉是剖宫产手术麻醉的金标准，它可以减少产妇的相关并发症，但是椎管内阻滞存在麻醉效果不够完全或失败的风险，这将导致产妇产生不愉快的体验以及带来长期的心理问题。

因此，有临床指南认为对于椎管内阻滞不全的情况下，氯胺酮是一种有效的辅助镇痛药物。然而，对于氯胺酮引起的潜在神经损害及精神副作用可能会限制其使用。

常规的单次预防性静注艾司氯胺酮（0.25mg/kg）不能降低术中及术后疼痛评分，并且有很大一部分产妇会出现短暂的不良神经精神症状。然而，艾司氯胺酮是否是一种用来治疗产妇爆发痛的药物，是否有助于治疗剖宫产术后慢性疼痛，是否降低产后抑郁，这些重要的问题仍未得到解答。鉴于需要有效的镇痛药物来解决剖宫产时疼痛，以及目前阿片类药物的大量使用，未来的研究可能集中在评估艾司氯胺酮的剂量及使用时机上。

我们建议研究人员在经历爆发痛的特定人群中进行这些研究，不仅要特别关注镇痛效果和新生儿和儿童结局，还要关注可能改变母亲分娩持久记忆的神经和精神症状。

文献出处        

1.Xu LL, Wang C, Deng CM, Dai SB, Zhou Q, Peng YB, Shou HY, Han YQ, Yu J, Liu CH, Xia F, Zhang SQ, Wang DX, Chen XZ. Efficacy and Safety of Esketamine for Supplemental Analgesia During Elective Cesarean Delivery: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2023 Apr 3;6(4):e239321.

2.Kearns RJ, Nelson SM. Routine Prophylactic Esketamine for the Prevention of Maternal Pain During Cesarean Delivery.JAMA Netw Open. 2023 Apr 3;6(4):e239331.

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编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱

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