李可为 | 经皮经肝门静脉成形成功治疗儿童特发性门静脉海绵样变

经皮经肝门静脉成形成功治疗儿童特发性门静脉海绵样变

魏波1，吴浩1，张静漪2，谢小龙3，向波3，李可为3

1. 四川大学华西医院消化内科（成都 610041）

2. 四川大学华西医院超声科（成都 610041）

3. 四川大学华西医院小儿外科（成都 610041）

引用本文：魏波, 吴浩, 张静漪, 谢小龙, 向波, 李可为. 经皮经肝门静脉成形成功治疗儿童特发性门静脉海绵样变. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(4): 397-402. doi: 10.7507/1007-9424.202302050

专家点评

朱继业，教授、主任医师、博士研究生导师。北京大学器官移植研究所所长，北京大学肝癌诊疗中心主任，北京大学人民医院器官移植中心主任，北京市肝癌肝硬化重点实验室主任。中国人体器官捐献与移植委员会委员，中国器官移植发展基金会理事兼副秘书长，中国人体器官捐献管理中心专家委员会委员，中华医学会肿瘤学会肝癌学组副组长，中华医学会器官移植学会肝移植学组副组长，中华医学会外科学会器官移植学组副组长，中国医师协会器官移植分会副会长，中国医师协会肝脏外科医师委员会副主任委员，海峡两岸医药卫生交流协会肝胆胰外科专业委员会主任委员，中国研究型医院学会普外分会副会长，中国研究型医院学会移植医学分会副会长。

经皮经肝门静脉穿刺是肝脏外科较常用的肝脏介入治疗方法之一，常用于肝移植术后门静脉吻合口狭窄或早期门静脉血栓形成，也用于需要栓塞一侧门静脉以增加对侧门静脉血流的肝癌患者。本文报道使用经皮经肝门静脉穿刺球囊扩张治疗1例儿童门静脉海绵样变的成功经验，值得关注。

本例治疗成功的关键因素是，患儿门静脉主干可以穿过导丝到肠系膜上静脉和脾静脉，原门静脉壁结构保持完好，经球囊扩张后可持续通畅；同时作者闭塞了原自然形成的门体分流通道，保证了足够多的门静脉主干血流。这一治疗理念与Rex手术一样，即恢复生理性门静脉向肝灌注的同时治愈门静脉高压及其合并症，而不是分流到低压腔静脉系统以降低门静脉压力。

该技术的主要特点有：与内镜或断流手术不同，从而治愈门静脉高压；与门体体分流和TIPS介入治疗不同，没有剥夺门静脉向肝供血；没有肝硬化时可行Rex手术，但Rex手术需要搭桥，手术复杂且长期通畅性不能保证，而本例病例球囊扩张后效果不好时可以放置支架，但这一方法还需要更多病例积累和更长时间观察。

作者简介

李可为，医学博士，Mayo Clinic 博士后，副主任医师，四川大学华西医院医疗组长，四川省医师协会小儿外科医师分会委员，四川省肿瘤学会（SCS）肝癌专业委员会委员， World Journal of Pediatric Surgery 杂志青年编委，《中国普外基础与临床杂志》以及多本SCI收录杂志审稿专家。

摘  要

目的 

总结经皮经肝门静脉成形成功治疗儿童特发性门静脉海绵样变的诊治经过和经验。

方法   

回顾性分析于四川大学华西医院接受经皮经肝门静脉成形治疗的1例儿童特发性门静脉海绵样变患者的临床资料。

结果

经过多学科协作团队讨论后，笔者团队率先成功开展了介入下经皮经肝穿刺门静脉成形治疗儿童特发性门静脉海绵样变，手术总时间为1.5 h，术中出血约1 mL。经过术后9个月随访，患儿恢复良好，未再发生消化道出血等并发症，目前继续随访中。

结论 

通过该病例的成功治疗，笔者认为介入下门静脉成形术是目前儿童门静脉海绵样变治疗措施中最符合生理的方案，有望成为该类疾病治疗方案的重要补充，甚至是首选措施。

门静脉海绵样变常见于肝外门静脉梗阻患者，主要表现为门静脉周围大量侧支循环形成和梗阻近端门静脉系统高压。患者通常伴有显著的脾大和脾功能亢进。随着疾病进展，部分患者逐渐出现难治性胆管病变，以及反复发作的致命性上消化道出血[1]。门静脉海绵样变的病因包括肝硬化、感染、肿瘤、创伤、上腹部手术、凝血功能异常导致门静脉血栓形成、先天性门静脉发育异常等。据文献[2]报道，成人门静脉海绵样变多为继发性，而儿童多为先天性畸形导致。

儿童门静脉海绵样变临床中比较少见。随着近年来对该疾病认识的深入以及影像学检查的普及，越来越多的病例得到确诊。由于尚无大宗病例的研究，儿童门静脉海绵样变的治疗方案选择主要取决于相应地区的医疗条件和经治医生的治疗经验。目前儿童门静脉海绵样变的治疗包括主要针对上消化道出血的药物治疗、内镜保守治疗和各种类型的断流和分流手术，以及针对胆管病变的各种内镜操作和胆道手术。但上述治疗方式均有一定局限性，难以阻止或逆转病情进展，因此当疾病进入到终末期时，患者可能需要行肝移植，甚至多器官联合移植以挽救生命。

近期，四川大学华西医院（简称“我院”）采用多科学协作团队（multidisciplinary team，MDT）合作方式，通过介入下经皮经肝穿刺门静脉成形治疗儿童特发性门静脉海绵样变1例，成功解决患儿的肝外门静脉梗阻。该术式是目前最符合生理的解决方案，有望改变目前医学界对该疾病的认识，成为儿童门静脉海绵样变的首选治疗方案。现对该新技术报道如下。

1、临床资料

1.1、病史简介

患儿，女，6+ 岁，反复黑便5+ 年来我院就诊。患儿既往有新生儿期腹腔感染史，治疗经过不详。2个月龄时曾行胆总管囊肿切除和胆肠吻合术。1+ 岁开始反复出现黑便，于外院多家医院行胃镜发现食管-胃重度静脉曲张，诊断为门静脉高压症、食管胃底静脉曲张破裂出血。先后行药物治疗和内镜治疗，以及保留脾脏的门奇断流术，仍反复出现上消化道出血。由于长期贫血，生长发育较同龄儿童稍滞后，体质量19.5 kg，身高120 cm。

1.2、术前实验室检查

患者入院后术前常规实验室检查结果见表1。术前肝功能正常，轻度贫血。术前特殊检查：蛋白C活性为84.4%（参考值70%～140%），蛋白S活性为68.8%（参考值60%～130%），抗凝血酶Ⅲ为92.4%（参考值75%～125%）。Child-Turcotte-Pugh评分5分。

1.3、术前影像学及内镜检查

入院后腹部增强计算机断层扫描（computed tomography，CT）和血管三维重建提示：门静脉主干闭锁、门静脉海绵样变、侧支循环开放、食管胃底静脉曲张（图1a和1b）。超声检查提示：肝脏硬度值4.3 kPa（1 kPa=7.5 mmHg）。胃镜检查提示：食管胃底静脉重度曲张、1型胃食管静脉曲张，见图1c和1d。

图 1 术前CT及内镜评估结果、手术操作，以及术后第9个月时CT和内镜随访结果

a：术前CT断层图像显示门静脉主干闭塞，肝门部海绵样变；b：术前CT三维血管重建门静脉主干未显示，侧支循环形成，肝门部海绵样变；c和d：胃镜显示食管静脉重度曲张（c）和胃静脉曲张（d）；e：超声引导下经皮经肝穿刺肝内门静脉右前支（白箭头）；f：导丝穿过闭塞门静脉主干后将导管送入脾静脉造影，见门静脉主干全程闭塞（白箭），食管静脉曲张（黑箭），门静脉海绵样变（白箭头）；g：经皮球囊扩张闭塞门静脉（白箭）；h：球囊扩张门静脉及鸟巢弹簧圈栓塞曲张静脉后再次造影，见门静脉血流通畅（白箭），曲张静脉未再显影（黑箭），海绵样变消失，肝内门静脉分支显影清楚（白箭头）；i和j：术后第9个月时CT断层和CT三维血管重建显示门静脉主干及分支通畅，侧支循环消失；k和l：术后第9个月时胃镜未见食管静脉曲张和胃静脉曲张

1.4、术前MDT诊疗评估

术前经小儿外科、消化内科及超声科讨论后认为，患儿肝外门静脉主干闭锁（1型[3]），门静脉左右分支通畅，但管径较正常同龄儿童明显变细（约3 mm），考虑血流灌注不足导致。门静脉主干闭塞段自脾静脉和肠系膜上静脉及其交汇处延续至肝门处。根据过去经验，首选符合生理的治疗方式有Meso-Rex分流和肝移植。由于两者都是开腹手术，且均存在一定的手术风险和并发症，团队决定先尝试介入下经皮经肝穿刺门静脉成形，术中再根据门静脉主干扩张的结果决定是否安置支架。考虑到如果介入手术失败后会行Meso-Rex分流手术，以及疾病进展到终末期不得不做肝移植，本次术中拟在超声引导下精准经皮经肝穿刺门静脉右前支或右后支，避免穿刺左侧门静脉分支。术中如果需要安置支架，应当保留脾静脉和肠系膜上静脉汇合处的门静脉主干。

2、主要手术步骤

经皮经肝穿刺介入下门静脉球囊扩张成形操作如图1e～1h所示。全身麻醉后，患者取仰卧位，超声引导下以19G同轴针经皮经肝穿刺肝内门静脉右前支。置入6Fr导管鞘，送入导管造影显示肝内门静脉分支及门静脉闭塞段的近心端。送入亲水导丝（Terumo，Tokyo，Japan）和单弯导管（VER135°，Terumo，Japan），以单弯导管做支撑及导向，将导丝穿过闭塞段门静脉，分别进入肠系膜上静脉和脾静脉造影，确认门静脉闭塞范围。造影见门静脉主干未显影，肠系膜上静脉大量向肝侧支循环形成，于肝门处形成紊乱血管丛，胃左静脉增粗迂曲，食管曲张静脉形成。测肠系膜上静脉-肝内门静脉压力梯度为8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。以6 mm×60 mm和8 mm×60 mm的球囊导管（PowerFlex，Codis，USA）逐级扩张闭塞段门静脉，并栓塞曲张静脉。再次造影显示门静脉主干通畅，门静脉管壁未出现弹性回缩，肝内门静脉分支显影清楚，曲张静脉未再显影。再次测肠系膜上静脉-肝内门静脉压力梯度为2 mmHg。以明胶海绵条封闭肝实质穿刺道，穿刺点压迫止血30 min。手术总时间为1.5 h，术中出血约1 mL。

3、术后过程

术后给予肝素抗凝，维持活化部分凝血活酶时间在60～80 s，口服华法林重叠3 d后于术后第7天改为华法林单药抗凝至术后6个月，维持国际标准化比值在1.5～2.5。术后第1、3、7天时监测肝功能指标提示：丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶轻度升高（表1），行彩色多普勒超声密切观察门静脉系统情况，均提示门静脉主干形态正常，血流通畅。术后观察1周无手术相关并发症，遂予出院。目前已随访9个月，术后第1、3、6、9个月复查腹部彩色多普勒超声或增强CT，见门静脉主干保持通畅，未见门静脉系统血栓形成（图1i和1j）。术后第9个月时复查胃镜未见食管静脉曲张和胃静脉曲张（图1k和1l）。目前对患儿继续随访中。

4、讨论

本例患儿在新生儿期曾发生过腹腔感染，是否有脐静脉穿刺或感染已经无法追溯。虽然2个月龄时曾有过胆总管囊肿手术史，但手术过程和术后康复过程顺利，无门静脉损伤、围手术期感染等情况，且术后1年才出现门静脉高压和上消化道出血的表现。因此，该例患儿门静脉海绵样的病因尚无法确定，考虑为特发性门静脉海绵样变。

既往对于此种儿童门静脉海绵样变的首选治疗方式为Meso-Rex分流。Meso-Rex分流术是由de Ville de Goyet等[4]首次报道，即肠系膜上静脉-门静脉左支分流治疗肝移植术后发生的门静脉海绵样变。此后，Meso-Rex分流术逐渐得到推广。Meso-Rex分流术的经典方式为自体颈内静脉移植搭桥，将肠系膜上静脉的血流分流到门静脉左支远端，即Rex隐窝内的门静脉左支部分（左支囊部）；该手术方式重建了门静脉的血流灌注，保留了符合生理需要的门静脉入肝血流，避免了门腔分流术后远期并发症。目前，Meso-Rex分流术式主要应用于儿童患者[5]。有研究者[6]将Meso-Rex分流术用于肝外门静脉阻塞患儿后，异常的肝脏代谢功能得到纠正，可以减轻C蛋白、S蛋白和抗凝血酶Ⅲ的缺乏，从而改善凝血功能；除此之外，还有研究[7-12]的随访资料显示，该手术可以有效降低门静脉压力，减轻肝脏由于血流灌注不足导致的器官萎缩，改善认知和生长发育滞后。Meso-Rex分流曾一度被认为是唯一符合生理的手术方式和唯一的治愈性手术方式[13]。但是该分流方式的成功依赖于Rex隐窝是否充分显露，以及门静脉左支是否通畅，但是约13.6%的门静脉海绵样变患儿没有通畅的门静脉左支[9]。针对这部分经典手术方案无法治疗的患儿，有学者进行了技术上的改良，比如Li等[14]创新的门静脉右支分流。除此之外，在技术上的探索还包括使用各种人工血管、肠系膜下静脉、冠状静脉、大隐静脉、股静脉、回肠静脉、空肠静脉等作为桥接血管，以及自体移植再通的脐静脉联合术中支架植入等方案[14-15]。然而，目前Meso-Rex分流或其改进术式的长期预后仍然存在桥血管闭锁和再次出血的风险，这可能与手术固有的局限性有关，如这种分流方案存在相对分流量不足（作为Meso-Rex分流后充当入肝血管的门静脉左支管径相对不足，各种类型的桥血管管径也有一定程度的局限，因此继发性巨脾导致的门静脉系统高灌注状态很难彻底解决），远期分流血管在儿童生长发育过程中可能会发生扭曲、成角等情况。

除了Meso-Rex分流，临床上还存在其他预防出血的手术方案。门奇断流术主要用于一些无法分流的患者或者合并肝硬化的门静脉海绵样变患者。由于其较高的再出血率和较低的5年生存率，因此在不合并肝硬化的门静脉海绵样变的患者中，该手术方案不应该被首先考虑[16]。非选择性分流方案如门腔分流、肠腔分流、端-端脾肾分流、近端脾肾分流，以及在这些基础上的各种改良手术方案，虽然曾一度被广泛运用，但是都无法解决手术后的肝脏缺血、神经系统症状等问题[9, 17]。相对非选择性分流方案，远端脾肾分流（如经典的Warren分流）可以保留部分门静脉系统灌注，一定程度上减少了术后肝性脑病的发生。但不可忽视的是，Warren分流仍然存在肝脏血流灌注不足的特点[8, 18]。上述这些手术方式均存在不符合生理解剖的先天不足，同时门静脉海绵样变患儿绝大多数都没有肝硬化，因此应用受到限制。

本研究报道的介入下经皮经肝穿刺门静脉成形的方式最早见于1989年和1991年的文献中，实施对象均为肝移植术后患者[19-20]。这种介入手术方式通过肝内门静脉系统逆向寻找并打通闭锁的门静脉主干，经过球囊扩张，使门静脉主干恢复原貌，然后根据情况决定是否在门静脉主干植入支架和栓塞主要侧支循环。这种方案较好地恢复了门静脉主干形态，保留了脾胃区和肠系膜区的门静脉系统灌注量，有效降低原闭锁部位上游的门静脉系统压力，是目前为止最符合生理的解决方案。笔者团队在2022年报道了迄今为止最大宗的成人病例，共25例（86.2%）非肝硬化门静脉海绵样变的患者尝试通过介入下经皮经肝穿刺门静脉成形成功，通过（35.3±21.1）个月的随访，仅1例发生支架堵塞并发生再出血[21]。最近的主要针对成人门静脉高压的《Baveno Ⅶ——门静脉高压症的新共识》[22]也将介入下经皮经肝穿刺门静脉成形列为门静脉海绵样变的治疗推荐方式。但由于该介入方式在技术上存在难度，目前仅极少数中心可以开展。希望更多的肝胆同行和介入同行能够携手将这项技术推广，从而使更多患者获益。此外，虽然文献[23-25]中也有报道经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunts，TIPS）治疗门静脉海绵样变，但其本质仍然是一种门腔分流，并非符合生理的解决方案。因此在有技术条件的地区，TIPS不应该作为首先考虑的方案。

儿童患者由于血管更细，大多数门静脉主干闭锁的时间较长，超声引导下穿刺以及门静脉内导管导丝操作空间有限，因此行血管成形的技术难度较成人更大。查阅文献，截至目前，尚无儿童特发性门静脉海绵样变通过介入下门静脉成形成功的案例报道。由于肝内门静脉受曲张侧支循环的压迫以及肝内门静脉系统灌注不足的影响，肝内门静脉在术前CT图像中显影较差，因此需要追加超声进行仔细寻找，并与肝内侧支静脉相鉴别。如果术中超声辨识也有困难，笔者团队对这种疑难患者创新进行经颈静脉行肝静脉-门静脉逆行造影导航，可以清楚显示肝内门静脉系统，并且不受肝内紊乱的侧支血管干扰。虽然经其他一些途径，包括经皮经脾、经再通的脐静脉以及开腹联合经回结肠血管的杂交手术途径[26-27]，都可以探索门静脉系统，但是相对而言，经皮经肝的操作最安全可靠，笔者推荐作为首选。需要注意的是，本手术方案应当尽量避免经门静脉左支途径，这主要是考虑到一旦手术失败，Meso-Rex分流将作为补救方案，而门静脉左支如果发生血管损伤将影响Meso-Rex分流的顺利实施；另外，若门静脉成形成功后需安置支架，肠系膜上静脉-脾静脉汇合部位也应当尽量保留，为以后可能需要做肝移植时留足血管吻合的空间；手术中如果发现粗大的自发性脾肾分流或其他门体侧支循环，建议进行栓塞治疗，从而减少术后“门静脉盗血”现象，提高肝脏灌注，改善门静脉通畅率。对于手术时机的选择，笔者认为应该在门静脉主干闭锁和门静脉海绵样变的早期进行，此时血管条件相对较好，侧支循环和门静脉系统高压的相关并发症较少（如治疗棘手的门静脉高压胆道病变，慢性贫血，脾功能亢进），对患儿生长发育的影响较小，手术成功率和手术效果相对较好。

总之，基于本例患儿的资料，在有技术条件的中心，多学科联合介入下经皮经肝穿刺门静脉成形可以作为特发性门静脉海绵样变的有效治疗方案。但是，因无大宗病例治疗经验，该介入术式还无法替代传统的Meso-Rex分流和肝移植。后期还需要更多病例的积累和更长的随访时间进一步评估这种治疗方案的技术成功率、安全性和远期疗效。

重要声明和参考文献略。

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