刘续宝 | 经肠系膜下静脉入路横断胰腺体部在联合静脉切除的胰十二指肠切除术中的应用：多中心历史性队列研究

经肠系膜下静脉入路横断胰腺体部在联合静脉切除的胰十二指肠切除术中的应用：多中心历史性队列研究

任浩源1, 2，麦刚1，柯能文2，刘续宝2

1. 德阳市人民医院胃肠外科（四川德阳 618000）

2. 四川大学华西医院胰腺外科（成都 610041）

引用本文：任浩源, 麦刚, 柯能文, 刘续宝. 经肠系膜下静脉入路横断胰腺体部在联合静脉切除的胰十二指肠切除术中的应用：多中心历史性队列研究. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(4): 420-425. doi: 10.7507/1007-9424.202211071

摘  要

目的 

探讨经肠系膜下静脉（inferior mesenteric vein，IMV）途径横断胰腺体部的手术入路方式在联合静脉切除的胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）中的应用效果。方法 

根据纳入和排除标准，回顾性收集2016年2月1日至2021年1月1日期间四川大学华西医院胰腺外科行PD联合门静脉（portal vein，PV）/肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）切除的胰腺癌患者，将它根据能否采取传统入路在PV/SMV血管轴前建立隧道分为传统入路组和改良入路组，在改良入路组中患者经IMV 途径横断胰腺体部者划为IMV亚组，经PV左侧或胰腺中央横断胰腺体部者划为中央亚组，比较改良入路组同传统入路组以及IMV亚组同传统入路组和中央亚组在临床病理特征及生存（总生存期）方面的差异；使用Kaplan-Meier法绘制生存曲线进行生存分析，同时采用Cox比例风险回归模型进行多因素分析影响总生存期的风险因素。

结果   

本研究共纳入142患者，其中传统入路组77例，改良入路组65例，IMV亚组29例、中央亚组36例。与传统入路组比较，改良入路组术中失血量增加（P<0.001）、术后总住院时间延长（P=0.021）及有血管侵犯者占比更高（P=0.017），而IMV亚组较之仅在有血管侵犯者占比上更高（P=0.030）；而IMV亚组较中央亚组术中失血量更少（P<0.001）及R0占比更高（P=0.031）。其他临床病理资料在各组间比较差异均未见有统计学意义（P>0.05）。根据Kaplan-Meier法绘制的生存曲线，IMV亚组、中央亚组及传统入路组的中位总生存期分别为21、17及22个月，IMV亚组的总生存情况优于中央亚组（χ2=4.676， P=0.031），而IMV亚组与传统入路组的总生存期曲线比较差异无统计学意义（χ2=0.007，P=0.934）。多因素分析结果发现，术后实施辅助化学药物治疗 ［RR=0.519，95%CI（0.324，0.833），P=0.007］和R0切缘 ［RR=0.434，95%CI （0.218，0.865），P=0.018］是影响患者总生存期的保护因素，肿瘤低分化 ［RR=2.433，95%CI（1.587，3.730），P<0.001］、有PV/SMV病理侵犯 ［RR=2.788，95%CI（1.543，5.039），P=0.001］和肿瘤浸润至PV/SMV内膜 ［RR=1.838， 95%CI（1.062，3.181），P=0.030］是影响患者总生存期的危险因素。

结论 

本研究结果提示，经IMV入路横断胰腺体部可减少术中失血，提高切缘阴性率和延长总生存期，且不增高术后并发症发生率和病死率；当PV/SMV 前面和胰腺颈部后表面被肿瘤侵犯或存在炎症粘连时，经IMV 入路提供了一种更好的横断胰腺体部的选择方式。

手术切除仍是胰腺癌获得长期生存的最佳方法，切缘阴性（negative margin，R0）切除对提高胰腺癌患者长期生存至关重要[1-3]。胰腺癌常侵犯门静脉（portal vein，PV）和肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV）[4]。伴PV/SMV受肿瘤侵犯者为了实现R0切除，需行胰十二指肠切除（pancreaticoduodenectomy，PD）联合PV/SMV切除[5-6]，与不切除PV/SMV的标准PD相比，PD联合PV/SMV切除的生存期更长[7-11]。目前PD联合广泛血管切除已成为大型胰腺外科中心的常规手术。胰头部肿瘤常侵犯PV/SMV右侧壁或SMV全周，但其他位于胰腺头颈部交界处肿瘤则常会侵犯PV/SMV前壁，此时很难分离胰腺颈部后面和PV/SMV间隧道，常规分离该隧道的方法不可行，若强行分离则可能导致切缘阳性或潜在静脉损伤，通常此种情况下肿瘤被认为不可切除。本研究团队在面对肠系膜下静脉（inferior mesenteric vein，IMV）汇入脾静脉（splenic vein，SV）时采取经IMV入路横断胰腺体部，可以避免潜在的静脉损伤和不可控制的出血[12-13]。在此，本研究对四川大学华西医院（简称“我院”）胰腺外科实施该手术患者的近期和远期疗效进行分析总结，为它在临床应用提供参考。

1　资料与方法

1.1   病例纳入和排除标准及分组

回顾性收集2016年2月1日至2021年1月1日期间在我院胰腺外科行PD联合PV/SMV切除术的胰腺癌患者。患者入选标准为：① 临床病理资料完整；② 术后病理证实为腺癌；③ 可切除或交界可切除胰腺癌。排除标准：① 转移性肿瘤或胆管癌、壶腹部癌、导管内乳头黏液性肿瘤及神经内分泌肿瘤；② 肿瘤侵犯肠系膜上动脉或腹腔干者；③ 静脉侧壁部分切除者；④ 宏观非根治性切除者（R2切除）。纳入患者根据能否采取传统入路在PV/SMV血管轴前建立隧道分为传统入路组和改良入路组，在改良入路组中患者经IMV途径横断胰腺体部者划为IMV亚组，经PV左侧或胰腺中央横断胰腺体部者划为中央亚组。

1.2   手术方法

所有患者的手术均由同一手术团队完成，均接受标准的扩大淋巴结清扫，包括肝十二指肠韧带、肝总动脉、腹腔干、肠系膜上动脉和主动脉旁淋巴结。术前通过磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）判断PV/SMV受侵犯的程度（图1a、1b），同时对肠系膜静脉的解剖变化进行三维成像，分析肿瘤与SMV的关系。如果肿瘤浸润到SMV的回肠和空肠分支，由于无法进行静脉吻合，故考虑为切除禁忌；当肿瘤累及PV/SMV的右侧壁或后壁时，也就是肿瘤并不位于SMV前方的胰腺部分，胰腺后面传统入路的隧道常可以被打通（入路方式示意图1c中的A线）；当PV/SMV被360°肿瘤侵犯或胰腺颈部后方和SMV前方层面存在肿瘤侵犯或炎性粘连时，常规分离PV/SMV前方的隧道无法实现，此时通常探查Treitz韧带左侧IMV的汇流位置，然后根据情况沿SV在PV左侧胰腺中部位置横断胰腺（入路方式示意图1c中的C线），或者当IMV是汇入到SV的情况时沿IMV途径作为横断胰腺体部的指引入路（入路方式示意图1c中的B线）进行胰腺横断并重建。血管切除重建分为静脉节段切除后端端吻合重建（国际胰腺外科研究组3型[14]，图1d）和静脉节段切除后人造血管重建（国际胰腺外科研究组3型[14]，图1e）。术中常规进行血管肝素化处理。当PV或SMV切除时，常规用缝线标记血管，以帮助病理医师准确辨认血管及精确分析肿瘤血管浸润程度。被肿瘤侵犯的PV/SMV术后标本（图1f）及术后CT显示置入的人造血管无血栓及狭窄（图1g）。术后所有切除标本均由2位有经验的病理医师审查，对胰腺肿瘤与静脉之间完整的接触面及切缘进行详细的病理检查。

图1　示术前影像检查、手术入路示意图及术中和术后手术及影像图

a、b：分别为术前MRI（a）和CT（b）判断PV/SMV受侵犯程度（黄箭所示）；c：手术入路方式示意图，其中A线为传统经SMV入路横断胰腺，B线为经IMV入路横断胰腺，C线为PV左侧或中间横断胰腺；d、e：经IMV入路横断胰腺后端端吻合重建（d，黄箭所示为血管吻合处）和人造血管重建（e）；f：被肿瘤侵犯的PV/SMV术后标本（黄箭所示）；g：术后CT检查显示置入人造血管无血栓及狭窄（黄箭所示）

1.3   收集资料

① 人口学特征，包括患者性别、年龄。② 手术相关指标，如手术时间、术中失血量。③ 术后病理资料：肿瘤分化程度、肿瘤分期（根据第7版AJCC/UICC分期系统[15]）、神经侵犯、PV/SMV浸润深度、淋巴结转移、切缘状态。病理学评估基于2010年皇家病理学家学院[16]发布的评估标准，R0定义为距离切缘1 mm范围内无肿瘤细胞残留；肿瘤对PV/SMV浸润深度分为浅层（浸润至外膜或中膜）和深层（浸润至内膜）。④ 术后相关指标，包括术后辅助化学药物治疗（简称“化疗”），术后并发症（胰瘘、胃排空延迟、非胰腺吻合口漏、术后出血和PV血栓）、病死（术后30 d内）、总住院时间和总生存期。总生存期是从手术日至患者死亡或最近1次随访截至时间（截至日期为2022年1月1日）。

1.4   统计学方法

采用GraphPad Prism 7.0和SPSS 25.0软件对数据进行分析。计量资料符合正态分布时以均数±标准差（x±s）表示，组间对比采用方差分析（两两比较采用LSD t检验）；计数资料组间对比采用成组χ2检验或Fisher确切概率法。使用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，采用单变量log-rank检验比较总生存曲线的差异，采用Cox比例风险回归（简称“Cox回归”）模型对影响总生存期的风险因素进行多因素分析。检验水准α=0.05。

2　结果

2.1   纳入患者基本情况及不同患者之间临床病理资料和并发症的比较

本研究共纳入142患者，其中传统入路组77例，改良入路组65例，IMV亚组29例、中央亚组36例。具体资料见表1。各组患者临床病理资料比较结果见表1。从表1可见，与传统入路组比较，改良入路组整体患者的术中失血量增加（P<0.001）、术后总住院时间延长（P=0.021），而IMV亚组较之仅在有血管侵犯占比上更高（P=0.030）；同时IMV亚组与中央亚组比较发现，IMV亚组术中失血量更少（P<0.001），R0者占比更高（P=0.031）。其他各组间的临床病理资料比较差异均未见有统计学意义（P>0.05）。

2.2   生存分析

Kaplan-Meier法绘制的生存曲线见图2。IMV亚组、中央亚组及传统入路组的中位总生存期分别为21、17及22个月，生存曲线比较，IMV亚组的总生存情况优于中央亚组（χ2=4.676，P=0.031，图2a），IMV亚组与传统入路组的总生存期曲线比较差异无统计学意义（χ2=0.007，P=0.934，图2b）。

图2　示Kaplan-Meier法绘制的IMV亚组与中央亚组（a）和IMV亚组与传统入路组（b）的生存曲线比较

单因素分析结果（表2）显示，术后辅助化疗的使用、肿瘤分化程度、PV/SMV病理侵犯、切缘状态、手术方式、PV/SMV浸润深度均与患者的总生存期有关（P<0.05）。将可能影响患者生存的因素进一步通过Cox回归模型纳入多因素分析的结果（表3）表明，术后辅助化疗 ［RR=0.519，95%CI（0.324，0.833），P=0.007］和R0切缘 ［RR=0.434，95%CI（0.218，0.865），P=0.018］是影响患者总生存期的保护因素，而肿瘤低分化 ［RR=2.433，95%CI（1.587，3.730），P< 0.001］，PV/SMV病理侵犯 ［RR=2.788，95%CI（1.543，5.039），P=0.001］和肿瘤浸润至深层 ［RR=1.838，95%CI（1.062，3.181），P= 0.030］是影响患者总生存期的不良因素。

3　讨论

在PV/SMV受肿瘤侵犯患者中，为了实现R0切除，PD联合PV/SMV切除是必要的。与标准PD相比，联合血管的肿瘤整块切除并不增加术后并发症发生率和病死率[7-11]。虽然本研究团队之前的研究[18]显示肿瘤浸润至血管内膜是影响胰腺癌患者总生存期的危险原因，在这种情况下，即使联合PV/SMV切除实现了R0切除，其预后仍差，但由于术前术中很难判断肿瘤浸润深度，目前仍积极推荐联合PV/SMV切除。

然而当PV/SMV的前表面被肿瘤侵犯或存在炎症粘连时，很难通过SMV前方的传统入路打通隧道横断胰腺颈部，如果强行分离胰腺颈部与PV/SMV之间的隧道则容易造成SMV的损伤，导致术中失血量增多，若直接从静脉上切除肿瘤也可能将肿瘤残留在静脉壁上。如果肿瘤侵犯PV与SV的汇合处，经SMV入路横断胰腺颈部可导致胰腺残端后方出现切缘阳性，此种情况下胰腺体部应沿SV在PV左侧胰腺中部位置横断胰腺，保留SV[19-20]。然而该手术可能会损伤PV和胰腺后方汇入SV的分支，导致术中不受控制的出血，而SV的损伤也可能导致全胰腺切除术和脾切除术。面对这些情况，本研究团队建议将IMV作为横断胰腺体部的入路选择。首先，该术式避免了直接分离胰腺颈部后方与PV/SMV之间的隧道，降低了静脉损伤的风险；其次，IMV在SV的汇入点到PV汇合处的平均距离为1.66 cm（0.27～3.48 cm）[21]，在此离断，胰腺切缘离肿瘤较远，极大降低了切缘阳性率。根据本研究团队的经验，胰腺后方的静脉分支并不会在同一矢状面汇入SV，因此沿IMV矢状线上从胰腺后方解剖SV可能不会损伤其他静脉分支，会减少无法控制的出血；然后，在SV前方向头侧继续解剖平面，暴露肿瘤与SMV的关系，进一步完成静脉的切除和重建。本研究的结果显示，IMV亚组与传统入路组相比，术中失血量和R0切除率比较差异无统计学意义（P=0.644、P=0.976），但它与中央亚组相比，术中失血量明显减少（P<0.001），R0切除率更高（P=0.031），也证实了上面的理论，说明经IMV入路横断胰腺体部确实可以减少术中出血，提高R0切除率，而且此术式并不增高术后并发症发病率、病死率及延长总住院时间，证实了该术式安全及可行，具有良好的近期疗效。

此外，Kaplan-Meier法绘制的生存曲线比较，IMV亚组的总生存情况优于中央亚组（P=0.031），而与传统入路组比较差异无统计学意义（P=0.934）。根据多因素Cox回归分析结果，可能与IMV组的R0切除率更高（P=0.031）有关，说明从肿瘤学预后角度上，经IMV入路横断胰腺体部也具有较好的远期疗效。IMV亚组血管侵犯率较传统入路组高，可能浸润至血管深层才是影响患者生存的真正因素[18]，从2组在PV/SMV浸润深度方面比较差异无统计学意义，2组患者总生存期亦无明显差异，可能也说明了此点。

然而当选择IMV作为横断胰腺的指引时，前提条件是IMV必须汇入SV。常见的IMV静脉汇入点有3种类型，分别为汇入SV、SMV或SV-SMV结合处，其中最常见类型为IMV汇入SV，在白种人患者中占42.3%～56%[21-22]，在东亚人种患者中占45%～68.5%[23-24]。如果IMV汇入SMV或SV-SMV汇合处，此法则不适用，其适用性上具有一定局限性。此外，本研究为回顾性队列研究，建议在伦理许可下开展证据级别更高的多中心前瞻性研究。

从本研究的结果看，经IMV入路横断胰腺体部在PD联合静脉切除术中是一种安全、可行的可选方式，它可以有效避免静脉损伤和不可控的术中出血，可提高R0切除率和总生存率，且不增高术后并发症发病率和病死率。当PV/SMV 360° 被肿瘤侵犯或PV/SMV前面和胰腺颈部后层面存在肿瘤侵犯或炎性粘连，如果IMV汇入SV，它可作为一种更好的横断胰腺体部的入路方式，对这类患者能带来真正的生存获益。

重要声明和参考文献略。

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