DRG付费改革如何促进三方共赢？

合肥市充分发挥病组差异系数的调控作用，调整病组差异系数构成。通过增加人次人头比、CMI值指标，抑制医疗机构分解住院的冲动，鼓励医疗机构根据自身定位收治相应难易程度的疾病，引导医疗机构良性合理增收。

自2019年获批DRG付费国家试点城市以来，安徽省合肥市积极推进试点工作，于2021年在17家试点医疗机构开展实际付费。2022年，全市DRG付费医疗机构由17家扩大到95家，实现全市具备条件的住院医疗机构DRG付费覆盖率100%，付费病组覆盖率100%，DRG付费医保基金支出占全部住院医保基金支出的94.15%，提前完成医疗机构、病种、医保基金全覆盖的目标任务，有效推动医疗机构从粗放式管理向精细化管理转变。

完善体制机制，增强改革动力

一是建立“1+3”推进机制。

“1”是成立由分管副市长为组长的DRG付费国家试点领导小组，全面领导DRG付费改革工作，“3”是成立三个专项工作组，分别为五个专业协作组、第三方督导组、医保经办机构内部的DRG付费推进小组，具体指导改革工作。

二是完善“1+1+N”制度体系。

在付费政策层面，合肥市修订印发2022年度DRG付费实施方案，明确实施范围和总额预算，形成DRG付费基本制度。在经办实施层面，制定DRG医保经办管理规程（试行），形成具体实施的经办标准和流程。在配套措施层面，印发DRG付费试点病案抽检办法、DRG点数付费特病单议实施规程、合肥市2022年DRG付费细分组方案等若干文件，搭建形成全流程DRG付费制度体系。

三是优化“全流程”监管体系。

建立以智能审核为主、人工复核为辅、现场检查为补充的全方位、立体式审核监管体系。在制度层面，出台DRG付费绩效评价方案、DRG付费监督管理试行办法。在业务层面，根据完善病案首页质控、智能审核监管、付费结算管理等流程，实现对临床诊断真实性、诊疗过程规范性和合理性的同步监控。2022年上半年，合肥市对2021年度17家DRG试点医院的DRG病案开展交叉检查。经评估认定，不合理病例医疗总费用共1361.85万元，在年终清算时予以核减。

坚持动态调整，激发改革潜力

一是建立分组方案动态调整机制。

以国家CHS-DRG分组方案（1.1版）的628个细分组为基础，根据本地2019年1月至2021年10月的病案和医保结算数据测算形成2022年预分组方案。组织召开省、市、县三级共12家医疗机构23名临床专家参与的论证会，对100个病组进行细化，增加13个本地特殊细化分组，将未区分合并症或并发症的23个DRG病组细化为67个，最终形成符合合肥市实际的785个DRG病组。

二是建立病组差异系数优化机制。

充分发挥病组差异系数的调控作用，将病组差异系数构成由“级别+成本”调整为“级别+成本+人次人头比+CMI值”。通过增加人次人头比、CMI值两项指标，抑制医疗机构分解住院的冲动，鼓励医疗机构根据自身定位收治相应难易程度的疾病，引导医疗机构良性合理增收。

 三是建立基础病组（固定系数病组）导向机制。

为促进分级诊疗，引导常见病在低级别医疗机构和县级医疗机构就诊，合肥市按照临床路径明确、费用差异不大、各级医疗机构均可开展的原则设置一定数量的基础病组（如结肠镜治疗操作），实行同病同价。2022年县级及二级以下医院收治基础病组占全市基础病组病例数的41.48%，结余资金1039余万元。

四是建立特病单议和特殊病例除外机制。

调减特病单议追加点数的补偿界值，对高倍率病例追加点数，减轻医疗机构高费用病例补偿矛盾。截至2022年三季度末，95家试点医疗机构符合特病单议的病例10847例，医疗机构申请特病单议的有10117例，经专家评审同意全额追加点数的有9629例，特病单议评审通过率超过95%。进一步完善特殊病例除外机制，将器官移植等六种情形固定退出DRG点数付费，对应用新技术的极高费用病例采取依申请退出机制，设置不超过该医疗机构病例数3‰的退出比例，经审核同意后退出DRG付费，按实际费用折算成点数。2022年，固定退出病例881例，涉及医疗总费用6201.9万元。

强化精准管理，彰显改革活力

医疗机构实现“两提高”。

一是医疗水平提高。合肥市DRG试点医疗机构的病例组合指数（CMI值）由2021年的1.03提高至2022年的1.13。同时，更加注重学科建设，全市DRG试点医疗机构有关科室争创各级重点学科，2021年年度清算时，合肥市对重点学科制定倾斜支付政策。

二是管理水平提高。为适应DRG支付方式，医疗机构主动加强内部管理，病案管理水平得到大幅度提升，医保结算清单质量有了质的转变。截至2022年底，全市试点医院医保结算清单上传率与经过质控后通过率均达到99.99%。

医保管理实现“两提升”。

一是医保基金运行质量得到提升。2022年，95家医疗机构次均住院医疗费用在2021年度降低12.22%的基础上再次降低7.83%。

二是医保管理能力得到提升。运用点数法将对单个医院的简单定额管理转变为对区域内试点医疗机构的总额管理，使医保基金分配有了客观、统一的标准。

患者负担实现“三降低”。

一是次均费用降低。次均住院费用由2021年的11194元下降至2022年的10456元。

二是个人负担降低。全市纳入DRG付费的病例个人实际负担比例由2021年的39.40%下降至2022年的33.63%；次均个人负担费用由2021年的4411元下降至2022年的3516元，降幅20.29%。

三是患者住院时长降低。参保患者次均住院天数由2021年的8.29天降至2022年的7.79天，其中省属三级医疗机构次均住院天数由8.06天降至7.45天。

DRG付费通过规范医疗服务行为，优化资源利用，实现提质增效。但对于存在医疗质量安全、缩减诊疗项目、分解住院、低码高套及推诿重患等问题，还需不断优化政策。合肥市将充分发挥DRG付费管理优势，进一步完善付费制度，坚持实施DRG付费为主的多元复合式医保支付方式，在健全DRG付费协商谈判机制、探索设立中医病组和耗材单独支付、完善病组定价学科论证机制和医疗机构绩效考核机制、加强DRG付费预算管理和监管体系建设等方面持续深化改革。

原标题：DRG付费改革促进合肥三方共赢

来源 | 中国医疗保障

作者 | 唐世金 合肥市医保局党组书记、局长

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