病例时间：脑死亡早孕妈妈的非常结局，这不是美剧

几近到达人生终点的妈妈，腹中却有另一个生命在孕育。一场罕见的生死交错和碰撞，在人类医学救治史上留下了值得称道的记录，也在引发着对医学伦理的深思和讨论。

病例概况

一名 28 岁德国女性遭遇严重的交通事故。由于格拉斯哥昏迷评分初评为 3 分，加之虽然接受心肺复苏，但生命体征仍然呈现剧烈波动，患者立即被转送至德国维尔茨堡大学附属医院 1 级创伤救治中心。入院时，患者呈现外伤性蛛网膜下腔出血、右侧颈动脉闭塞、左侧颈动脉夹层、颅颈脱位以及严重的胸腹腔脏器损伤和骨科创伤。令人感到意外的是，入院后进行的检查发现患者已呈早期妊娠状态（根据检查结果，估测孕周约为 9 周）。追问患者家属，患者与他人存在恋爱关系，但尚未缔结法定婚姻，胎儿生父不详。

辅助检查情况

事故发生后第 3 天，患者颅脑核磁共振（MRI）检查提示脑组织重度梗死、弥漫性轴突损伤和颈髓交界处弥漫性髓系病变。事故发生后第 5 天，尽管给予了积极的治疗，但患者颅压仍居高不下。由于颅脑损伤的破坏程度严重，无法施行积极的有创治疗，与患者家属进行了全面讨论，并向医院伦理委员会索求建议，将患者治疗策略转为姑息治疗。患者家属称，其某位家庭成员获益于器官捐献，因此患者既往很早就表达过在死亡或脑死亡时希望进行器官捐献的强烈意愿。 入院第 8 天，患者出现脑疝征象，双侧瞳孔散大，对光反应迟钝。根据德国医师协会设定的标准，结合临床检查和脑电活动静默（脑电图波形平直）等表现，确认患者脑死亡诊断。依据德国法律，因患者已处于妊娠状态，因此不得违法进行器官捐献。

与医学法律界人士探讨后，将患者治疗策略调整为以维持妊娠、延长孕周为首要目标，因此继续于重症监护病房进行生命体征维持，次要诊疗目标则设定为保存器官活性，以便于分娩后完成器官捐献。 同时，医疗团队就影像学检查的射线暴露对胎儿造成的潜在风险，进行了全面跨学科评估，得出结论为：胎儿当前因行影像学检查接受的射线暴露剂量为 73 mSv。这一暴露水平预计使胎儿罹患恶性肿瘤的额外风险低于 0.59%，致胎儿基因缺陷的额外风险为 0.15%。这些数据被解读为，影像学检查中射线暴露带来的胎儿相关威胁未见显著升高。随后的整个治疗过程中，尽量为患者避免医源性射线暴露。针对患者其后将经历的不同孕周，医疗团队亦提前制定了详尽的产前检查预案和跨学科应急分娩预案（重症监护、麻醉、产科、新生儿科）。

治疗情况

在患者后续的妊娠期间，治疗措施主要关注维持水电平衡和器官功能，从而为胎儿创造尽可能优良的宫内孕育条件。由于广泛性脑损伤和脑疝的存在，患者出现原发性垂体功能减退，表现出重度尿崩症、甲状腺功能减退和促肾上腺皮质激素缺乏。给予的治疗措施包括使用去氨加压素、左甲状腺素和氢化可的松进行激素替代，以及对症处理烦渴和低钠血症等病况。起始低剂量去甲肾上腺素输注后，患者在整个住院治疗期间，血流动力学均保持稳定。

在控制性人工通气条件下，患者未出现重大并发症。当患者出现复发性细菌性肺部感染和泌尿道感染表现时，经病原学专家、新生儿科专家和产科专家会诊，结合药敏检测和药物对胎儿潜在危害的考量，给予恰当的抗生素应用。重症医疗团队给予患者肠内营养，满足妊娠所需。对患者通气和氧合参数的调整，则模拟正常妊娠期间的生理变化，例如维持血氧饱和度 >98%。同时，通过铁替代治疗，维持患者血红蛋白水平 >100g/L（6.21mmol/L）。整个妊娠期间，产科医生对胎儿发育情况进行密切监测。间歇进行的产科超声检查显示，胎儿沿生长发育的较低百分位数持续生长，胎动、胎儿器官发育、羊水量和脐动脉多普勒超声检查均正常。妊娠晚期开始定期行胎心率-宫缩描记，未发现异常。对母体免疫状态和 Rh 抗原亦进行了常规产前检查。接近预想的胎儿可存活时期，即妊娠 24 周时，给予两剂 12mg 倍他米松预防性促胎肺成熟，并在妊娠第 30 周时重复用药一次。

妊娠 30+4 周时，患者突发难治性高血压、心动过速和轻度蛋白尿，可疑先兆子痫，经评估具备急诊剖宫产指征。彼时患者胎位保持恒定（臀位），心电活动阳性，未见胎盘早剥或胎膜早破征象。胎儿心率起初平稳，但在剖宫产术前准备过程中突然有所下降。急行超声扫描检查，显示胎头已位于骨盆深处，阴道检查发现，胎儿臀部已位于盆底，处于下降过程中，腹部可触及规律宫缩。跨学科医疗团队经紧急会商后，大胆决定放弃剖宫产，进行阴道助产娩出胎儿。

临床结局

新生儿为女婴，经阴道顺娩，出生 1 分钟、5 分钟和 10 分钟 APGAR 评分分别为 7 分、8 分和 9 分。由于存在早产和呼吸窘迫，因此婴儿转入新生儿重症监护病房，给予短期通气支持，但接下来的诊治过程十分顺利。新生儿接受治疗 7 周后，情况稳定，予以出院观察。

女婴出院后，医疗团队对其进行了长期随访，未发现重大后遗症，其成长基本顺利。

母体完成分娩后，患者亲属和法定监护人重申患者捐献器官的意愿，通过德国相关部门协调，在分娩次日施行了器官摘取，完整获取患者肾脏、心脏和胰腺，经评估后认为符合移植条件。

完成器官摘取后，患者亲属与患者进行“第二次”告别，但其实从医学的正式角度来看，患者早在数月前，即已“死亡”。

思考和讨论

这一病例突出了妊娠期间脑死亡的多重医学、法律和伦理挑战。此外，患者遭遇事故之前已受孕，这一事实不为他人所知，或者甚至可能患者本人亦不知晓，因此患者对胎儿去留的立场无法明晰。在德国法律中，妊娠终止仅能根据患者本人意愿加以决定，不可由任何其他法定监护人根据“推测患者意愿”做出决定。因此，由于患者开始接受救治时，其胎儿孕育条件尚未完全断绝，所以直至分娩前，无人有权对患者施行人工流产和器官摘取。

发现患者妊娠的时间约为妊娠 9 周，继续妊娠和最终获得成功分娩，需要对一名已经宣布脑死亡的患者进行长达数月的全面重症诊疗。医学挑战（满足胎儿发育的宫内环境要求、长时间维持垂体功能障碍患者器官稳态、对反复感染进行治疗等）为重症医学团队带来了极为沉重的压力。

在这一病例中，重症科医生与产科医生和新生儿科医生对患者关键节点制定的应急预案（包括在不得已时施行剖宫产的预设最低胎龄）被证明对最后的成功分娩起到了至关重要的作用。这些预案当中，包括细化医务人员分工，以及精确的衡量手术指征等等。

此外，患者于院内重症监护病房接受救治期间，医生与其亲属保持着密切联系，并邀请亲属参与决策，对于确保诊疗团队给予有效支持，将社会危机风险降至最低十分重要。

最终，胎儿平安降生以及满足患者器官捐献的意愿，这两个诊疗目标均悉数达成。这一病例是迄今为止妊娠合并脑死亡接受的最长时间重症诊疗，临床结局成功实现了自然分娩和随后的器官捐献。

该病例并非首例脑死亡伴垂体功能减退却实现自然分娩，但既往病例在自然分娩后未实行器官捐献，且既往病例多在分娩之后方确认患者脑死亡。

虽然导致脑死亡的严重脑损伤根据定义是致死性疾患，但该病例表明，尽管长期存在激素紊乱，且长期接受重症监护治疗，患者仍有可能自然分娩健康新生儿。此外，脑死亡患者的妊娠和器官捐献并非绝对对立，治疗得当即有可能实现双重目标。

知识重点  

新生儿成功分娩和妊娠期间脑死亡后的产后器官捐献并不相互排斥。

产妇脑死亡后有可能实现经阴道分娩，并非绝对以剖宫产为结局。

包括制定应急预案在内的多学科协作十分必要。

全球法律部门应该关注此类情况，制定适当的法律条款，更好的保障患者和社会权益。

* 以上内容援引自 BMJ Best Practice 临床实践（网页版）病例报道专栏

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* BMJ Case Reports 是世界上最大的病例报告数据库，覆盖医学全部学科，内容涵盖 120 余国家超过 16000 篇病例报道。

注：封面图来自Unsplash

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