围手术期急性肾损伤对手术后转归的影响

导  读 

围手术期急性肾损伤（AKI）占术后发生的所有医院相关性AKI的18–47%。有基础合并症的外科患者发生肾功能不全的风险更大。AKI在死亡率和成本方面给医疗系统带来了巨大的负担。更重要的是，围手术期肾功能的短暂恶化可导致毁灭性的后果，如长期肾功能不全。迫切需要制定预防策略来应对围手术期AKI的发生，因为一旦发生，目前的治疗只能是对症支持治疗。我们总结了过去10年来主要发表的文献，综述了围手术期AKI的病理生理学、治疗和预后，并讨论了AKI预防和管理的最新进展。    

正  文

AKI可根据病因分为肾前性、肾性和肾后性。在生理条件下，血管通透性、血管张力、凝血和炎症受内皮细胞调节，如果内皮细胞由于缺氧、缺血或肾毒性而受损，这些过程就会受损，肾功能也会受损。大多数AKI病例涉及多种原因引起的不同病理生理过程。急性肾损伤常发生在大手术后，包括腹部、心脏、呼吸和神经外科手术。对短期手术结果的影响取决于手术类型、手术程序和患者群体，高达47%的手术病例并发AKI。AKI患者术后住院死亡率高于非AKI患者。重要的是，即使肾功能完全恢复，围手术期AKI患者死亡率仍然较高。  

血清和尿液的中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）生物标记物在预测肾损伤明确的AKI方面是肾小管缺血损伤后最早上调的生物标志物之一。在2010年的一项前瞻性观察研究中，血浆NGAL（pNGAL）可有效预测异质性成人ICU人群48 h内AKI的发病率；pNGAL在AKI患者中也始终高于对照组，并且随着AKI程度的加重，pNGAL水平升高。该标记物也可能有助于预测肾功能恢复和未来以及RRT的独立性。虽然pNGAL对肾损伤高度敏感，但对AKI无特异性。早期检测AKI并不一定能带来更好的临床结果。  

积极预防围手术期低血压，围手术期血流动力学控制是预防AKI的关键。肾低灌注是AKI发病的关键因素。在大型外科手术中，目标导向液体复苏疗法（GDT）可用于优化心输出量，维持血容量和器官灌注。持续的血流动力学监测也可以使低血压得到更快的识别和治疗，GDT可以降低术后AKI的风险。术中低血压程度和持续时间均与AKI有关。  

目前的治疗主要是对症支持治疗。2012年KDIGO指南建议使用等渗晶体作为AKI的一线治疗和预防，避免或考虑替代肾毒性药物，严格控制血糖以维持正常血糖，以及密切的血流动力学监测和管理。没有指南建议在肾损伤中使用首选的晶体类型。对于哪种血管活性药物最有效地预防AKI，同样缺乏共识。管理AKI的流程如下图所示。  

2016年的荟萃分析发现，在儿科心脏手术患者中，预防性使用右美托咪定对AKI发生率或减少死亡率有积极影响，2021年对2068例心脏手术患者进行的回顾性队列研究显示，围手术期使用右美托咪定的患者5年生存率得到改善。鉴于右美托咪定的肾脏保护作用和增加GFR的能力， 在肾缺血损伤前给予右美托咪定可能有利于缺血后肾脏恢复和减轻肾小管损伤，在缺血再灌注损伤前后给予右美托咪定可能对肾功能有保护作用。  

重视术前可调整的危险因素，通过更好的危险分层管理合并症，可以使临床医生采取早期行动以防止AKI严重程度恶化。所有患者应在术前测量基线SCr，以便快速识别和处理围手术期肾损害。在急诊手术或需要体外循环时，应密切监测肾功能。术后评分系统比术前评分更好地预测术后AKI的发展，这可能表明优化术后因素更为重要。

展  望

围手术期AKI是一种常见的并发症，会导致死亡率大大增加，短期和长期手术效果均较差。早期肾功能损害检测和术前危险分层对早期干预以保护肾功能和防止AKI恶化至关重要。肾功能不全的病理生理是复杂和多因素的，药物干预需要广泛适用于特异人群。AKI药物治疗的进一步研究应在代表AKI影响的不同人群的大规模随机对照试验中进行。

本文内容来自Springer Nature合作期刊Anesthesiology and Perioperative Science第一卷第二期以Review Article发表的文章“The impact of perioperative acute kidney injury/failure on short and long surgical outcomes “(投稿: 2022-10-10；接收: 2022-12-08；在线刊出: 2023-04-18）

引用格式：

Mok, V., Nixon, J., Hu, J. et al. The impact of perioperative acute kidney injury/failure on short and long surgical outcomes.Anesthesiol Perioper Sci.2023;1(2):9.https://doi.org/10.1007/s44254-022-00001-3        

作者简介

Daqing Ma (通讯作者）

医学博士，麻醉学教授, Macintosh and BOC 讲席教授, 博士生导师, 英国皇家麻醉学院院士(FRCA),欧洲科学院院士(MAE)，帝国理工大学威斯敏斯特医院外科兼肿瘤医学部的麻醉学研究中心主任, 英国华人教授协会常务副主席。 兼任浙江大学求是学者讲座教授及香港浸会大学Dr. Kenney Wong Distinguished Visiting Professor。 英国华人生命科学家学会前主席, 英国麻醉研究学会常委, 世界静脉麻醉联盟常委，英国麻醉杂志及国际华人麻醉学院董事。 他的科学研究得到了MRC、NIHR, Alzheimer’s Society/Bupa Foundation、BJA/RCoA、AAGBI、威斯敏斯特医学院研究基金、SPARKS、欧盟、欧洲麻醉协会等40项科研基金资助。 在Anesthesiology、Pharmacology、Neuroscience和Nephrology等领域的国际核心杂志上发表相关领域的著作、论著、综述370余篇 (Lancet, PNAS, BMJ, Annals Neurology, JSAN, JAMA Surgery, Annals of Surgery, Kidney International, CCM, FASEB J, BJA, Anesthesiology and etc.) (H index 79 and citation > 20,800) 并获得国际专利四项。

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