第二十五期《醉翁之艺》老年麻醉病例讨论会 | 冠心病患者行直肠癌手术的术前评估与围术期管理

大会主席

上海交通大学医学院附属第一人民医院 李金宝 教授

上海交通大学医学院附属新华医院麻醉与重症医学科 江来 教授

讨论嘉宾

同济大学附属上海市肺科医院麻醉科 温宗梅 教授

上海交通大学医学院附属第一人民医院麻醉科 陈峰 教授

主持嘉宾

上海市交通大学医学院附属第一人民医院麻醉科 许红娇 医师

主讲人

上海交通大学医学院附属新华医院麻醉与重症医学科 张成密 教授

主席致辞

江来教授

感谢李金宝主任的邀请，感谢许红娇医师的介绍，很高兴能在线上与各位麻醉同道相聚。近年来随着人口老龄化的到来，外科手术技术的发展，冠心病需要行非心脏手术的患者也在逐年增加，这给我们麻醉医生也带来了巨大的挑战。认识并理解围术期冠心病的风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。今天由上海交通大学医学院附属新华医院麻醉与重症医学科张成密医师为我们带来一例《冠心病患者行直肠癌手术的术前评估与围术期管理》的病例分享。与大家讨论一下冠心病患者非心脏手术的术前评估及围术期管理。

病例讲解

病例题目：《一例冠心病患者行直肠癌手术的术前评估与围术期管理》

病历摘要：

患者男，70岁，164cm，55kg，BMI 20.45kg/m²。

主诉：

进行性排便困难加重半年余。

现病史：

患者自2022年3月开始出现排便困难，大便次数逐渐增多，伴下腹痛、腹胀，粪便带血，偶有黑便。外院肠镜提示距肛缘6~15cm见新生物占位，增生隆起性病变，质脆，触之易出血，环绕全肠腔，考虑直肠癌。患者为进一步诊疗，拟“直肠肿瘤”收治入院。

初步诊断：

直肠癌

心肌损伤标志物:

肌钙蛋白I 1.778 ng/ml

NT-proBNP 1454.6 pg/ml

ECG:

窦缓，42次/分

心彩超：

EF 66%

胸部CT：

血常规：Hb 112g/L

肝肾功：前白蛋白156mg/L，白蛋白32.7g/L

糖化血红蛋白：

既往史：

体格检查：

患者神清，精神可。

HR 46 bpm ,律齐，BP 154/90mmHg，SpO2 97%，RR15-16次/分。

肺部听诊：双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音

心脏听诊：心律齐，心音可。

双下肢无浮肿

麻醉视角建议:

处理：低分子肝素、阿托伐他汀钙、硝酸异山梨酯

观察：胸闷、胸疼、呼吸困难、黑曚?

复查：肌钙蛋白I、CK-MB、 NT-proBNP

完善：冠脉CTA、24h Holter

复查心肌损伤标志物：

肌钙蛋白I 0.175 ng/ml

冠脉CTA:

左冠主干、前降支近中段、中间支多发混合斑块，伴管腔中-重度狭窄；回旋支近段少许钙化斑块伴管腔轻度狭窄；右冠起源正常，未见明显管腔狭窄。

24hHolter：

诊断:

直肠癌

不完全性肠梗阻

冠状动脉粥样硬化性心脏病

麻醉评估结果：

讨论：

1.冠脉CT，24hHolter是否需要做?

2.目前是否适合安排限期手术?

冠脉造影

患者择期手术前一天突发胸痛

胸痛时ECG：

胸疼时心肌损伤标志物:

肌钙蛋白I 0.145 ng/ml

心内科会诊意见：

建议行冠脉造影

冠脉造影：

LM: 未见明显狭窄；LAD: 近中段80-85%狭窄伴严重钙化，D1开口下99%狭窄；LCX:管壁不规则；RCA:细小，未见明显狭窄；主动脉根部造影:未见明显狭窄。

处理:

对D1病变行PTCA，球囊扩张

替罗非班，普伐他丁钠，氯吡格雷

味塞米，螺内醋

讨论：

3、冠脉介入治疗后何时安排手术？

二次入院-术前简介

患者男，70岁，164cm，43kg，BMI 15.98kg/m2

主诉：确诊直肠癌3月余，肛门排气排便停止3天

现病史：......，3天前患者肛门排气排便停止，伴腹胀，无明显恶心、呕吐、腹痛。

既往史：胸闷、胸疼、窦缓、PTCA术 (药物球囊)

诊断：1直肠恶性肿瘤 (cT4NxM0) ;2.肠梗阻;3.冠状动脉硬化性心脏病术后

拟行手术:腹腔镜直肠癌根治术

心肌损伤标志物+肝肾功

ECG：

39bpm

24hHolter：

术前心内科会诊意见:

患者有起搏器指征，目前无头晕、黑曚，建议择期复查，必要时行起搏器植患者有起搏器指征入，术前术后监测心率、血压等指标，及时处理，谢邀!

二次入院麻醉前评估结果:

麻醉方案：

全麻+TAP阻滞

术前是否提升心率?标准?

监护：常规+心输出量+血气

重点备药：阿托品、异丙肾、艾司洛尔

术中管理：

术后ECG：

60bpm

术后12hECG：

43bpm

术后心内科会诊意见:

1.若心率持续小于40次/min，小剂量异丙肾静滴 (0.25mg+NS250ml)维持心率至60次/min。

2.复查Holter，评估心率情况。

讨论环节

张成密教授：1.冠脉CT，24hHolter是否需要做? 2.目前是否适合安排限期手术?

温宗梅教授：

1、心脏病人接受非心脏手术并发症和死亡率显著高于非心脏病患者，心脏病人接受非心脏手术可能会对原有心血管问题带来更严重的打击。冠心病患者围术期心血管并发症，是非心脏手术围术期死亡的重要原因，特别是冠状动脉粥样硬化的患者。这个病例患者本身颈动脉有斑块，而且有窦缓，病人缺少冠脉造影和24hHolter。这类患者可能本身就有冠脉狭窄，可能会导致氧供失衡，斑块的不稳定性可能会造成围手术期不良事件的发生。冠心病患者合并非心脏手术的病例数在逐年增加，这给我们麻醉医生带来了巨大的挑战。尽管术前完善的评估有助于识别高风险患者，但过度评估也会导致资源过度利用以及延误治疗。这个病例建议做冠脉造影和24hHolter，此外可以做一个心肺运动实验。

2、这个病例如果能做一些心脏方面的检查，在情况允许的条件下，尽量做了检查后再做手术。

陈峰教授：

1、这个患者有显著的肌钙蛋白升高、窦缓，高度怀疑冠脉存在问题。冠脉CTA和24hHolter都是非常必要的检查。

2、对于明确直肠癌的患者，手术越早越好，目前是否安排手术，第一等待检查结果，做一个完善的评估，再行手术；第二考虑进行进一步的处理，如经过心内科的处理，患者情况是否可获得改善。复查肌钙蛋白下降，证明治疗有效，对于患者目前情况，如果直接安排手术，我觉得也是可以的。

张成密教授：冠脉介入治疗后何时安排手术？

温宗梅教授：对于做过球囊扩张的患者，由冠脉带来的风险可能是消失了，但出现了围术期抗凝药使用的问题，建议冠脉介入治疗后一个月安排手术，用低分子肝素进行桥接。

陈峰教授：对于单纯球囊扩张的患者，指南推荐两周以后可安排择期手术。‍‍‍对于支架的，裸支支架是1个月，药物洗脱支架是3个月。

许红娇医师：介入治疗下放药物球囊扩张以后，吃双抗的抗凝治疗，患者抗凝药至少要吃够一个月还是三个月，手术方案是否因为抗凝药的使用有所调整，这种情况常规要做怎样的处理？

陈峰教授：双抗治疗要根据心内科的处理意见，停双抗按照术前标准，阿司匹林建议停7-10天，氯吡格雷5-7天，根据病人情况选择桥接抗凝治疗。对于限期手术病人，无论他双抗吃多长时间，依据术前停药标准桥接治疗；对于急诊手术病人，可以通过输入血小板等方式进行纠正。

温宗梅教授：单纯的求囊扩张后再梗的可能是很高的，但是抗凝药物也会引起出血问题，这里主张一病人为主，个体化治疗，监测凝血指标，面对不同情况，采取不同的应对措施。

*更多细节，请观看回放!  

会议总结

许红娇医师代李金宝教授：

老年人合并心脏病的患者不在少数，临床几乎每天都会遇到或重或轻的心脏病手术患者做非心脏手术。怎样去衡量手术时机和心功能，调节之间的平衡和关系，应该是由麻醉医生、手术外科医生、心内科医生等多学科共同参与的一个多专业融合讨论的结果。最终的目的是在能够更大限度得提升患者生存期的前提下治疗疾病。相信今天的会议，在各位教授的经验之谈中，我们知道了很多书本中学不到的知识，相信观看直播的同道们都各有收获。再次感谢参会的各位嘉宾以及汇报老师的辛勤付出。  

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