【神麻人智】严重脑外伤患者的围手术期管理

关键信息

“高质量”的围手术期TBI护理是基于不同医学专业（急诊医学、麻醉学、重症监护、神经外科和神经放射学）之间持续而明确的协作/沟通。

在气道管理（气管插管）、呼吸循环稳定和放射成像之后，在轮辐中心做出的最重要的决定之一是患者是否需要转移到中枢中心（即是否需要急诊行神经外科手术）。

在做出转移决定后，必须：

1.组织好转运工作。
2. 检查/纠正可能的凝血障碍。
3.预防/治疗颅内高压。

满足手术指征的颅内血肿形成（颅脑CT证实）并伴有颅内压增高/脑疝征象的严重TBI患者需要尽快手术。在这方面重点在于：

1.识别与颅内压升高/脑疝相关的神经系统恶化相关的体征。
2.缓解神经外科手术等待阶段的颅内高压。

接受急诊神经外科手术的严重创伤性脑损伤患者其手术阶段对于术后有创神经监测的选择通常非常重要。此时神经外科医生、麻醉医生和重症监护医生之间的明确沟通和合作显得至关重要。  

摘要：

创伤性脑损伤（TBI）是全球死亡和致残的主要原因。头部外伤的患者往往需要急诊行神经外科手术。TBI围手术期阶段非常重要，因为在这一阶段的许多治疗措施会对长期的神经系统预后产生深远影响。

这篇实用而简洁的叙述性综述的主要内容包括：

1）对收治于spoke center（即没有神经外科的医院）并因此需要转移到hub center（中枢中心，即有神经外科的医院）的严重TBI患者管理；

2）患颅内高压/脑疝的严重TBI患者神经外科手术等待期的管理；

3）以及术后即刻以神经监测为导向的围术期管理。本综述中提出的建议主要适用于高收入国家收治的严重TBI患者。  

关键词：脑外伤，创伤性；颅内高压；神经外科。

创伤性脑损伤（TBI）被定义为外伤引起的脑功能改变或明显的脑病理学变化，是全球死亡和残疾的主要原因。许多头部受伤的患者需要进行神经外科手术干预以清除致命性的创伤后血肿或扩大颅内空间而减轻脑水肿导致的压力增加（即颅骨切除减压术[DC]）。在这方面及时的干预可以挽救生命并改善神经系统相关预后。严重脑外伤患者（即格拉斯哥昏迷评分量表，GCS<9）的围手术期管理在实现这一目标方面发挥着重要作用。

这篇实用而简洁的叙述性综述的主要内容包括：

1）对收治于spoke center（即没有神经外科的医院）并因此需要转移到hub center（即有神经外科的医院）且存在脑外科病变的严重TBI患者的围术期管理；

2） 等待行神经外科手术的严重TBI患者围术期管理；

3）以及术后即刻以神经监测为导向的围术期管理。由于不同国家的TBI管理可能有很大差异，我们的建议适用于在高收入国家接受治疗的患者，而对于其他资源更有限的环境，最近的一次共识会议也描述了低收入国家TBI患者的围手术期管理。图1总结了本文的内容，并提出“高质量”严重TBI患者的围术期管理是基于不同医学专业之间持续而明确的合作和沟通（如急诊医学、麻醉学、重症监护、神经外科和神经放射学）。

神经外科TBI患者的中心辐射式管理和转运

在本章中，我们重点关注仅有 脑外伤的严重TBI患者。然而，头部受伤的患者通常会出现危及生命的颅外病变（如出血性休克hemorrhagic shock）。在这种情况下，读者可以参考一些已发表的初步管理指南。严重TBI患者应主要送往hub中心，以便在有经验的医疗单位中立即接受适当的护理和治疗。当严重TBI患者收治进入spoke center时，进行了气道管理（气管插管）、稳定患者心肺功能和影像学检查后，要做出的最重要的决定之一即患者是否需要转运至中枢中心（需不需要急诊行神经外科手术）。在这方面，所有需要或“可能需要”进行神经外科手术（如血肿形成的外科处理和/或颅内压监测）的可挽救的严重TBI患者都应被运送到中枢中心。

补充电子材料1，补充表1总结了ICP监测和TBI患者神经外科手术的适应症（包括行DC手术的建议）。神经外科远程会诊耗时少，还可节省费用（避免不必要的转运），因此通过网络软件在医院之间传输放射图像至关重要；

在做出转运决定后，有必要注意的是：

1）组织转运；

2）检查/纠正可能的凝血障碍；

3）运用适当方法以预防/治疗颅内高压。

组织转运：

根据当地交通政策，转运可以用不同的方式进行（救护车、直升机）。所有临床病历资料必须跟随患者转运，同时负责转运的医生必须清楚患者所有相关的临床信息。在这方面，已经发布了几项关于患者转运的指南。英国和爱尔兰麻醉医师协会和神经麻醉与危重症护理协会的《2019年创伤和中风脑损伤患者安全转移指南》建议，重症TBI患者应由受过适当培训的临床医生陪同。在这方面，参考神经危重症护理协会的《紧急神经生命支持（ENLS）》课程和/或美国外科学院的《高级创伤生命支持（ATLS）》可能非常有用。此外，在紧急转移的情况下，患者应在离开前进行复苏和生命体征的稳定。英国指南的关键部分总结在表I中。有脑疝症状或脑疝风险高的患者应立即转入手术室，这需要所有相关医学专业之间的良好协调。

凝血障碍：

凝血障碍（与TBI或相关药物史有关）在TBI后经常出现；而颅内血肿可能因此而进一步加重。这种情况通常会导致不良的神经系统预后。因此，凝血障碍的快速纠正显得十分重要，尤其是对于需要紧急神经外科手术的患者。对于神经外科，建议基本凝血参数为：血小板（PLT）计数>10万/mm3，凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（aPTT）均小于1.5倍正常对照值。此外，尤其是在使用抗血小板药物和/或使用新型口服抗凝剂（NOACs）的情况下，使用护理点（POC）测试（即血栓弹性力图TEG 和旋转血栓弹性成像[ROTEM]），可用于指导这些药物的拮抗。神经重症监护学会和重症监护医学学会的《颅内出血患者的抗血栓药物拮抗指南》已于2016年出版，旨在为抗血栓药物相关颅内出血患者的护理提供及时且循证的逆转策略。我们建议读者参考这篇重要文章，对所有潜在的干预措施进行全面评估。

颅内高压

颅内高压（IH，即ICP>22mmHg）对损伤的大脑来说是一种危险的继发性损伤，与死亡率和致残率的增加有关。创伤后IH的主要原因是颅内出血（即急性硬膜下血肿[SDH]、急性硬膜外血肿[EDH]等）和脑水肿。ICP增加会导致脑灌注压降低（CPP=MAP-ICP），从而继发缺血性损伤的风险。spoke center和即将转运到中枢中心的严重TBI患者通常没有条件进行ICP监测。于此，有几种方法可以帮助我们估计患颅内高压的风险：基本的神经系统评估（即GCS和瞳孔检查）对于识别与ICP增加相关的神经系统恶化至关重要。运动反应是GCS最容易评估的组成部分，尤其是在难以获得言语反应和睁眼的情况下（如气管插管、面部损伤等）。瞳孔直径和对光反应需要仔细评估；特别是瞳孔散大伴对光反应消失通常与由于中线移位和钩突突出引起的第三颅神经的压迫有关。这种情况经常在同侧血肿增大的严重脑外伤患者（即SDH、EDH等）中观察到，这部分患者需要急诊行进一步神经外科手术干预。瞳孔散大且对光反应消失是严重脑损伤的迹象（在没有毒理学原因、面部损伤、预先存在的疾病等的情况下）。在气管插管和镇静之前，神经系统评估是必不可少的。同时，对于存在颅内高压的影像证据的患者，为了可靠的神经系统评估而停止镇静可能十分危险。在这种情况下，特别是在瞳孔异常时，我们建议在持续镇静的情况下迅速将患者运送到医院。在这种情况下，尤其是在转移过程中，只有瞳孔评估才是有用的。尽管特异性不高，但是不同的CT影像学征象（如基底池受压、中线移位、沟消失等）仍可提示ICP升高。大脑超声检查只有由熟练的操作者操作才能发现至关重要的信息。

研究表明ICP值和视神经鞘直径（ONSD）之间存在密切关系，建议的临界值为5至6mm（即ONSD＞5-6 mm表明颅内高压）。此外，IH影响经颅多普勒（TCD）评估的脑血流（CBF）速率；确切地说，较低的舒张血流速度、峰值波形和较高的脉动指数（PI）通常与ICP的增加有关。这些变化（CBF速率波形分析）已应用于各种无创ICP评估方法。此外，自动瞳孔测量是一种无创神经监测设备，能够快速准确地测量瞳孔大小和几个动态变量（如瞳孔收缩、潜伏期和收缩/扩张速度）。特别是将后者集成到算法中，可以计算出神经瞳孔指数（NPi），其值在0到5之间（病理NPi值低于3）。最近的数据表明，IH发作与NPi的伴随降低有关。当有创ICP监测不可用时，如在spoke center，这些无创方法可能有助于筛查患者，并评估他们的病情演变和对治疗的反应，当然，前提是它们不会显著延迟患者的转运。在图2中，报告了一些关于轮辐中心和转运期间IH风险患者监测和管理的建议。

关于严重TBI患者轮辐中心管理和转运的实践总结：

1）气道保护；

2）呼吸循环稳定；

3）影像学检查；

4）联系HUB中心和转运组织；

5）纠正凝血障碍；

6）预防/管理颅内高压；

7）转移。

该清单简单实用，涉及在这种情况下要解决的关键要点。我们使用了渐进式编号，但其中一些操作可以同时进行。

等待神经外科手术的（渐进性）IH/脑疝症状的患者的管理

颅内血肿病变（颅脑CT诊断）和IH或脑疝症状的可挽救的严重TBI患者需要尽快手术。

在这方面，重要的是：

1）识别与ICP升高/脑疝相关的神经系统恶化相关的体征，

2）等待手术时，缓解ICP升高。   关于第一点，在没有ICP监测的情况下，治疗团队（即护士和医生）应进行一系列神经系统评估（GCS和瞳孔）。

ICP的增加与GCS评分的降低和瞳孔状态的改变有关。存在/出现不等径畸形、双侧瞳孔缩小、瞳孔卵圆化或瞳孔光反射丧失是神经系统恶化的早期迹象。钩端疝的经典征象包括与同侧瞳孔扩张（动眼神经受压）和对侧偏瘫（皮质脊髓束受压）相关的急性意识丧失（上升唤醒通路移位）。偶尔，中脑的移位将对侧前大脑脚压向小脑幕，并伴有与病变同侧的偏瘫（Kernohan的假定位征）。无足畸形被视为一种危险征象，在双额大面积挫伤的恶化患者中通常缺如。在后一种情况下，神经系统的快速恶化（与脑干后移位有关）可能会被忽略，因为在钩端疝的情况下无法观察到进行性偏侧迹象。通常我们不建议中断镇静以评估伴有脑疝相关临床症状患者的运动反应。

如上所述，大脑超声作为快速无创监测工具是有用的。关于第二点，有一些治疗策略可以在神经外科手术前实施；它们的效果可能与IH的预测水平或脑疝是否存在相关,（图3）：渗透疗法、过度换气和代谢抑制，注意仍需确保可接受水平的动脉血压。静脉高渗剂，即甘露醇或高渗盐水（HS），通过降低血液粘度和增加血浆渗透压，对ICP的快速控制有效。增加血浆渗透压的作用在于从正常脑组织中吸出水分，而这又取决于血脑屏障的完整性。在脑疝监测时，我们建议给予甘露醇（1g/kg）或等渗透剂量的HS。考虑到甘露醇的利尿作用，后者可能是低血容量情况下最合理的选择。在一项随机对照试验的回顾性分析中，早期使用甘露醇而不是高渗盐水与急性肾损伤的增加独立相关。与过度换气相关的低碳酸血症导致脑脊液（CSF）碱中毒，导致脑血管收缩，同时CBF、脑血容量减少，继而导致ICP降低。但这种暂时的影响,（持续时间≈24h）与发生脑缺血的风险有关。在这方面，重度低碳酸血症（PaCO2 25 mmHg）不建议作为预防措施，但可以用来争取时间，直到手术室可以进行急诊手术。镇静剂（如丙泊酚、咪达唑仑、巴比妥类等）的代谢抑制对ICP的控制是有效的（即大脑代谢减少会导致CBF和ICP降低），但会增加低血压的风险。此时观察到的血压降低应当积极纠正。在这方面，尽管关于氯胺酮在创伤性脑损伤中使用的数据相当有限，但考虑到该药物的特定药理学和药代动力学特征，它可能是一个新颖且有前途的选项。

术后即刻神经监测的导向管理

在接受急诊神经外科手术的严重创伤性脑损伤患者中，术中有创性神经监测非常重要。同样这在术后即刻也可能有潜在益处。在这一阶段，神经外科医生、麻醉医生和重症监护医生之间的明确沟通与合作至关重要。

对于ICP监测，考虑了两种术后情况：

1）继发性DC后（通常不在急性住院阶段进行，因为这是本综述中涵盖的主题）；

2）创伤性颅内血肿清除术后。在这种情况下，一些术前和术中特征与颅内高压的风险有关。

关于原发性DC（非ICP所导致的，通常指的是颅内血肿紧急清除后的急性期患者），根据最近举行的关于DC在TBI患者中的作用的共识会议，大多数病人应该考虑进行ICP监测。对前瞻性收集的ICP数据的回顾性分析，随访原发性DC后患者的CPP和神经系统功能预后显示，原发性DC后经常出现伴随低CPP的IH发作与不良的神经系统预后相关。这些数据需要在大规模有说服力的试验中得到证实，旨在表明ICP监测在指导原发性DC后的治疗中的作用。西雅图国际严重TBI共识会议（SIBICC）最近发表了一项ICP监测患者的管理算法，（图4）（来自六大洲的10名神经康复医生、23名神经外科医生、5名神经科医生/神经康复专家、2名创伤外科医生和2名急诊医学专家）利用基于德尔菲方法的共识方法（需要80%的同意）为IH的管理提供了三层算法,（较高层次代表风险最高的疗法），还提供了临床神经恶化检测/管理的层间考虑因素和建议。

此外，还列出了10种不推荐的治疗方法，包括计划按时输注高渗药物、腰椎CSF引流和非推注连续静脉输注甘露醇。SIBICC还开发了一种用于同时进行脑氧和ICP监测的成年患者的管理算法。大脑的氧气和葡萄糖储备非常有限，在TBI后保持足够的CBF以满足其代谢需求至关重要。在没有颅内高压的情况下，仍能观察到TBI后大脑缺氧，并与较差的神经系统预后有关。，有创脑组织氧合监测（PbtO2）通常将探针插入明显正常的脑组织（皮质下白质），少部分插入缺血周边区域。该探针可以监测导管尖端周围非常小的脑组织区域（接近1 mm3）的细胞外液中的氧分压。最近一项研究的数据建议保持PbtO2>20 mmHg ，此外一些多中心随机试验正在进行中以更好地阐明TBI后PbtO2加ICP监测的作用。SIBICC提出保证PbtO2（>20mmHg）最常用的干预措施包括常压高氧浓度治疗，增加脑血流灌注压力和红细胞输注。

结论

严重脑外伤患者的围手术期阶段非常重要，因为在这个阶段进行的许多干预措施会对神经系统预后产生深远的影响。为了实现这一目标，需要确保“高质量”的围手术期监护，所有相关的医疗专家必须像管弦乐队的成员一样协调一致。

编译：刘柏汝

审校：王海莲

原始文献

Picetti E, Bouzat P, Cattani L, Taccone FS. Perioperative management of severe brain injured patients. Minerva Anestesiol. 2022 May;88(5):380-389.

声明：古麻今醉公众号为舒医汇旗下，古麻今醉公众号所发表内容之知识产权为舒医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。

打赏