【麻海新知】冷凝与常规射频治疗膝部慢性疼痛的疗效比较

随着人口老龄化和肥胖症的增多，在全球范围内膝骨关节炎（ OA）的患病率正在增加。OA会引起膝关节疼痛、僵硬和功能丧失，导致心理和睡眠障碍，降低生活质量。OA的非手术治疗效果有限且副作用很多，但同时手术治疗后（全膝关节置换术，TKA），高达53%的患者会发生持续的术后疼痛(PPSP)和功能限制。对于那些保守治疗无效且不适合TKA手术的OA患者，以及那些TKA术后PPSP的患者，膝神经的射频（RF）治疗是一种安全有效的治疗方法。RF治疗是一种微创治疗，在神经周围施加RF电流，通过中断伤害性刺激的传导来减轻疼痛。目前膝关节RF常见于两种RF模式（常规RF和冷却RF），与传统RF消融术相比，冷却RF消融术利用水冷机制来提供大约五倍大的消融区域。以往的研究表明，由于膝关节神经解剖的复杂性和可变性，冷却RF具有更高的成功率和更长的效果，然而到目前为止还没有随机对照试验进行比较研究。近期一项研究对此进行了前瞻、双盲、随机、非劣效性比较。 结果发表在2023 年5月的 Reg Anesth Pain Med 杂志。

方法  

试验在三个中心进行(比利时，荷兰)，纳入因OA及PPSP行RF治疗的患者，入组时间为2020年2月10日至2021年4月28日，按照1:1比例随机分配进行常规RF或冷却RF。主要结局是治疗3 个月后疼痛减轻≥ 50%的患者所占的比例，次要结局包括治疗6个月后患者的膝关节疼痛、膝关节功能、生活质量、情绪健康和发生的不良事件。同时本研究对常规RF治疗和冷却RF治疗在3个月后对减轻膝关节疼痛的效果进行了非劣效性测试。

结果

本研究纳入49例患者，其中24名接受常规RF治疗（其中OA患者12例，PPSP患者12例），25名接受冷却RF治疗（其中OA患者13例，PPSP患者12例），两组患者的术前特征相似（表1）。

常规RF和冷却RF治疗均可减轻OA和PPSP患者的症状。与常规RF相比，在所有时间点冷却RF后疼痛减轻≥50%的患者更多（表2），23名接受常规RF治疗的患者中有4名(17%)达到了主要结果（治疗3 个月后疼痛减轻≥50%），而24名接受冷却RF治疗的患者中有8名(33%)达到了主要结果。然而由于样本量限制，这些差异在每个时间点都没有统计学意义，非劣效性分析也无定论。

不论常规和冷却RF治疗，OA亚组、PPSP亚组各时间点的NRS平均评分较治疗前均有下降，且具有统计学意义(图2)。与治疗前相比，3个月时OA组的平均疼痛减轻(ΔNRS) (95%CI)为-2.0(-3.2至-0.9)，PPSP组为-2.0(-2.8至-1.1)，整个人群为-2.0(-2.7至-1.3)。

随着时间的推移，整个冷却RF组的ΔNRS有所增加，而整个常规RF组的ΔNRS则有所减少。在接受冷却RF治疗的患者中，3个月时OA亚组的平均疼痛减轻(ΔNRS)为-2.2(95%CI，-4.2至-0.1)，PPSP亚组为-2.5(95%CI，-3.8至-1.2)，整体为-2.3(95%CI，-3.5至-1.2)。在接受常规RF治疗的患者中，3个月时OA亚组的平均疼痛减轻(ΔNRS)为-1.9(95%CI，-3.3至-0.5)，PPSP亚组为-1.5(95%CI，-2.6至-0.3)，整体为-1.7(95%CI，-2.5至-0.8)。与常规RF治疗相比，冷却治疗后疼痛减轻≥50%的OR值在治疗后1个月、3个月和6个月分别为1.46 (95% CI，0.44至4.87)、2.38 (95% CI，0.60至9.38)和2.7 (95% CI，0.69至10.55)，与适应症（OA或PPSP）无关。

试验还将常规RF和冷却RF进行了非劣效性比较。将3个月时NRS的差异为1设置为界值，但由于95% CI(-0.6至2.7)包括 0.75 的非劣效边际（图3），因此关于常规RF和冷却RF治疗比较尚无定论。

此外，常规RF与冷却RF均无严重不良反应发生，其他不良反应发生率无显著差异，分别为5例和6例。常规RF治疗后，5例患者报告疼痛短暂性加重。冷却RF治疗后，3例患者出现皮下血肿并自行消退，1例患者出现髌下感觉减退，2例患者报告疼痛一过性加重。

结论

对因OA或TKA后PPSP引起的慢性膝关节疼痛，常规射频治疗和冷却射频治疗都是有效、安全的。与常规RF相比，膝神经的冷却RF可能会更好地减轻慢性膝关节疼痛患者的症状。

麻海新知述评

本研究系统比较了水冷射频技术和标准射频技术对膝骨关节炎疗效的对比。

射频处理膝关节炎疼痛的机制主要是通过射频产生的温度和电磁场高频变化干扰调制膝关节囊周围感觉神经的疼痛传导功能。得益于现代解剖技术的进展，目前已经能够大概率的定位膝关节囊内感觉神经的走行位点。但这些坐骨神经，隐神经和闭孔神经的膝关节细小分支并不能精准显示在影像上。只能根据解剖走行的大概率位点进行处理。所以射频针调控面积是提高成功率的重要因素。相比较而言水冷射频技术的射频周围面积要大于标准射频针，所以结果水冷射频效果略好于标准射频。

膝关节内感觉支分布,主要由隐身经、坐骨神经和闭孔神经交汇再分支进入膝关节。

本研究中最大的不足是未做治疗前的诊断性阻滞测试，应该在治疗前超声引导下将1%利多卡因注射到拟射频位点，患者体验疼痛减轻50%以上才有意义做射频治疗。诊断性阻滞可以明确膝骨关节炎疼痛的责任神经和处理方式。由于未做诊断性阻滞导致责任神经不明确，所以两组未发现显著差异。另外应该认识到膝骨关节炎是一个多学科合作才能诊治的疾患。研究者术后并未请康复仪学科指导康复训练，也导致了无显著差别疗效。

编译：游嘉

述评：马宇

原始文献：

Thibaut Vanneste 1 2, Amy Belba 3 4, Jan Willem Kallewaard 5, Sander M J van Kuijk 6, Marloes Gelissen 2, Peter Emans 7, Johan Bellemans 4 8 9, Kristof Smeets 10, Chris Terwiel 5, Koen Van Boxem 3 2, Micha Sommer 2, Jan Van Zundert 3 2. Comparison of cooled versus conventional radiofrequency treatment of the genicular nerves for chronic knee pain: a multicenter non-inferiority randomized pilot trial (COCOGEN trial). Reg Anesth Pain Med. 2023 May;48(5):197-204. doi: 10.1136/rapm-2022-104054.

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