病例报道||可视喉镜声带暴露清晰，气管插管一定能成功？

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（全文译文，供参考）

可视喉镜声带暴露清晰患者的未预期困难气道处理-病例报告

困难气道是一种具有挑战性的情况，在这种情况下，经过培训的麻醉医师在以下一项或多项操作中遇到困难或失败：面罩通气、喉镜检查、声门上气道通气、气管插管、拔管或有创气道[1]。在简单的面罩通气和全喉镜可视化之后，在未预料到挑战的情况下经历气管插管困难可能是令人困惑的。由于气道解剖异常而导致插管困难。根据身体特征，如肥胖、下颌前伸受限、Mallampati分级较高、甲颏距离较短和颈部不活动，可以预测插管困难[1，2]。然而，涉及喉和气管的解剖异常通常是无症状的[3]，并且在麻醉过程中难以在气管插管前有效识别。上呼吸道解剖结构狭窄，包括喉和气管的任何部分被称为喉气管狭窄(LTS)。LTS的主要风险因素包括既往气管插管和持续时间延长；然而，在麻醉前评估期间，这些风险因素常常被忽略，因为患者可能不会表现出提示气道异常的症状[4]。 我们报告一位80岁昏迷的脑积水患者意外气道困难，需要紧急行脑室-腹腔(V-P)分流手术。在使用视频喉镜对声门进行全景观察，但仍未能将气管导管(ETT)推进至声带之外后，我们怀疑喉的解剖结构变窄，因此在手术期间插入并维持较小直径的ETT用于气道管理。术后由于预期拔管困难，患者继续插管，颈部计算机断层扫描(CT)显示LTS。

病例报告

本病例报告经机构审查委员会(编号2022-12-019)授权发表，放弃了知情同意书的要求。

一位80岁的女性(156cm，60kg)，美国麻醉师协会的身体状况分级为IV级，因其进行性脑积水需要紧急V-P分流手术。她在被诊断为高血压和脑梗塞后接受药物治疗12年。她最近的病史包括四周前因意识昏迷而被送进急诊室。患者因燥动而镇静，并在急诊室插管，使用内径(ID)为7.5mm、外径(OD)为10.0mm的带普通套囊的ETT(Rüsch®Super Safety Clear TM，Teleflex Medical)进行通气支持。脑部CT显示左丘脑内出血；随后，患者接受了紧急手术，进行立体定向血肿清除和脑室体外引流。患者仍处于昏迷状态，并在神经外科重症监护病房(NSICU)接受机械通气。术后第3天，发现ETT套囊泄漏，患者在NSICU中再次插管，使用另一个内径为7.5mm和外径为10.0mm的带普通套囊的ETT。计划在术后第10天行气管造口术，但由于患者家属拒绝同意而未进行。在NSICU放置ETT的总时间为3周。拔管后，转移到普通病房，通过鼻导管吸氧(2L/min)，脉搏血氧饱和度维持在97%至99%，无需通气支持。

在普通病房的第8天，神经外科医生在常规的检查过程中观察到患者对外部刺激反应迟钝，并发现外部脑室引流阻塞。脑CT显示急性脑积水发展，神经外科医生要求紧急手术放置V-P分流管。进行了急诊手术的术前评估。患者未表现出任何呼吸窘迫的临床体征。通过鼻导管吸氧(2L/min)的动脉血气分析保持在正常范围内(PaO2：114.9mmHg，PaCO2：40.6mmHg)，胸部X线片无异常(图1)。

在手术室中，患者不配合，但有规律的自主呼吸，没有过度用力、喘息或喘鸣的迹象。使用心电图仪电极、无创血压、脉搏血氧仪和肌电图仪TwitchView®(Blink Device Co.)对患者进行监测。预氧合3min后，连续输注丙泊酚1.5mg/kg，罗库0.6 mg/kg，瑞芬太尼0.05 μg/kg/min。面罩通气3分钟，无过度阻力。

在TOF证实深度神经肌肉阻滞后开始插管。视频喉镜Insighter®(iS3，深圳Insen Insighters Medical Technology Co.)用于插管，作为科室常规操作的一部分，以确保在手术室安全插管。视频喉镜为我们提供了声门的全视图(图2)。由于声门后部水肿，真正声带的后半部分不能完全看到。声门下间隙未见明显狭窄。初次插管尝试使用7.0mm内径和9.7mm外径Shiely TM Lo-Contour柔性加强套囊的ETT(Covidien Ireland Limited)。然而，管尖未能超出声带2cm。立即使用内径为6.5mm和外径为8.8mm的ShielyTM Lo-Contour柔性加强型袖套ETT进行了第二次尝试，同样失败。取出视频喉镜，恢复面罩通气。

我们告知神经外科医生怀疑声门以外的狭窄，并建议进行全面的气道评估，包括五官科医生会诊。然而，神经外科医生指出，由于脑积水的严重程度，不能延迟紧急手术，并要求使用更小直径ETT进行额外插管尝试。在发生气道阻塞的情况下，准备了紧急气道插管，并使用内径5.5mm和外径7.5mm的ShielyTM Lo-Contour柔性加强套囊的ETT进行了第三次插管尝试。导管向前推进时阻力超过声带，使用二氧化碳监测确认通气。使用压力袖套计(Covidien Deutschland GmbH)(MallinckrodtTM手动压力计轻轻充盈气管插管套囊，直至压力达到20cmH2O。通气时无过高的气道压力，吸气压力峰值在25~30cmH2O之间。我们给予5mg地塞米松以减轻可能由多次插管尝试引起的气道水肿。

手术按计划完成，患者留置气管插管，并在手动通气和8L/min供氧条件下被送往NSICU。术后颈部CT检查证实LTS累及喉底部(声门下)和气管颈部(图3)。偶然发现两个甲状腺肿大伴多个结节。五官科医生咨询了患者的家属，并同意在V-P分流术后第5天进行外科气管切开术。患者在呼吸机支持下，精神昏迷，卧床6天后转往其他医院，无其他呼吸道并发症。

讨论

LTS包括以上气道(包括声门、声门上、声门下和气管)的狭窄解剖结构为特征的广泛诊断，并与严重和潜在致命的呼吸损害相关[3]。LTS最常见于长时间插管，其中气管内套囊压力超过气管粘膜的平均毛细血管压(>30mmHg)[3，5]。过大的压力会导致管腔狭窄内的缺血、肉芽组织形成和瘢痕形成[4，5]。任何病因导致的LTS最常见的症状是声音嘶哑、喘息、喘鸣和非生产性咳嗽[3-5]。然而，由于大多数患者在气管缩小到至少超过其原始直径的一半之前是无症状的，因此病史和体格检查可能无法预测困难气道[5]。

直到插管失败后，我们才怀疑声门以下的解剖结构变窄。在我们的紧急麻醉前评估过程中，患者没有表现出呼吸窘迫的体征，如喘鸣或喘息，我们无法评估由于患者昏迷导致的咽喉疼痛、声音嘶哑或发音困难。术前动脉血气分析正常，术前胸部X线检查未发现气管异常(图1)患者未表现出困难插管预测因素的异常解剖特征，如肥胖、下颌前突、高Mallampati分级、短甲颏距离和颈部不动。此外，由于患者近期有两次由非麻醉科医生成功插管的病史，我们初步认为气道管理简单。

创伤性气管插管是LTS发生的主要因素，较大且不灵活的气管插管、袖带压力过大(>30mmHg)、插管条件不佳(如镇静或肌肉松弛不足)是导致LTS发生的主要因素。较大的ETT可撞击喉部结构，造成声带损伤，并接触声门下粘膜，造成撕裂、糜烂或气管破裂[5，6]。较大的导管具有较长的套囊，套囊将位于更靠近声带的气管中，并与较长的粘膜气管受压节段相关[6]。此外，长时间气管内插管与LTS的发展密切相关，LTS也可导致气管食管瘘、肉芽肿或其他气管结构变化[7]。因此，需要长时间插管(定义为插管时间超过7-14天)的患者应考虑气管造口术[7，8]。我们的患者(女性，身高156cm)的正确ETT尺寸应为7.0mm内径或更小。除在NSICU延长插管3周外，其他科室先前使用7.5mm内径普通套囊ETT的插管可能导致气管损伤。

2022年美国麻醉医师学会困难气道管理实践指南将困难插管定义为需要多次尝试的气管插管。全麻诱导后插管尝试失败，需要在面罩通气充分时采用非紧急路径，包括考虑唤醒患者或使用替代插管方法[1]。在我们的插管进入失败后，在面罩通气下唤醒患者将是最安全的方法，因为怀疑解剖结构狭窄。综合气道评估和五官科医生会诊可以确定失败的原因，并使我们能够计划气道管理，如术前气管切开术。但是，在我们的病例中，急诊手术不能推迟，成功的气道管理至关重要。

当面罩通气可行时，可使用声门上通气装置或喉罩通气(LMA)等替代插管技术来解决困难的插管问题[1]。[9]，LMA在困难气道管理中提供抢救性通气的成功率为94%。Agarwal和Shobhana[10]主张在接受短期神经外科手术的患者中使用LMA。然而，对于需要V-P分流术的患者，LMA并不理想，因为在将脑室导管穿隧至腹膜时，在颈部进行操作，并且由于头部未固定，LMA可在手术过程中移位[11]。因此，我们决定在准备气管切开术后再次尝试用小导管插管，以便在紧急情况下立即进行。然而，重复插管尝试应谨慎进行，因为它们可能导致进一步的结构性损伤和阻塞，最终导致呼吸损害和停止[12，13]。困难气道协会(DAS)指南建议将插管尝试限制为3+1[12]。由于我们从第一次插管尝试开始使用视频喉镜，我们认为第三次是最后一次插管尝试。幸运的是，第三次插管尝试成功。

在我们的第三次插管尝试中，内径为5.5mm的增强型套囊ETT推进到声带之外，阻力很大，表明声门下解剖结构变窄，可能造成气管损伤。使用小号气管导管引起了对麻醉安全性和操作的担忧。小直径ETT具有较小的管腔横截面积和较高的气流阻力，导致正向通气期间较高的吸气峰压和较高的呼气气流阻力[6，8]。当吸引导管的直径与气管导管内径的比值超过50%时，小ETT容易被患者粘性分泌物阻塞，需要吸引，增加肺萎陷和血流动力学不稳定的风险，以及由于无法密封气管而导致的正压通气误吸和漏气风险[6]。我们的患者在手术过程中未遇到上述问题。

我们遵循了DAS关于气管拔管管理的指南，该指南将“有风险”拔管定义为风险分层表明患者在拔管后可能无法维持自己的气道或可能难以重新插管[14]。我们决定推迟拔管，因为患者符合拔管的两个“风险”因素；因此，患者需要在非紧急情况下进行全面气道评估，如颈部CT和五官科医生会诊。幸运的是，在术后颈部CT结果中没有发现其他损伤，如出血。然而，如果按照Hasegawa等人[15]的描述进行了纤维支气管镜辅助插管，则有可能确认气管狭窄，并在无法推迟手术的情况下进行无创插管。

本病例描述了一例未确诊的LTS昏迷患者的经历，其声带通过视频喉镜检查可见，但由于ETT进入失败而难以进行气道管理。在类似情况下，我们建议遵循困难气道管理指南，以及遵循拔管指南重新评估拔管风险。麻醉医师应意识到LTS可能是无症状的，除了对有LTS危险因素(如长时间气管插管史)的患者进行多学科方法外，还应通过纤维支气管镜检查和影像学研究进行全面气道评价。最后，应通过了解ETT的特点和避免创伤性插管，在常规气道管理实践中预防LTS。

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编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱

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