如何识别值得信赖的临床实践指南

背景

循证医学的实践带来了挑战。临床医生通常没有技能或时间来回顾主要研究，甚至没有系统评价来确定其严谨性，并仔细考虑其结果和对实践的影响。

为了解决这个问题，值得信赖的临床实践指南应作为总结证据并为临床决策提供指导的基本工具。然而，指南可能实施得好或不好，如果实施不当，提供的指导不符合患者的最佳利益。因此，临床医生有责任区分值得信赖的指南和不值得信赖的指南。

指南在制定、报告和管理冲突方面仍然不一致。事实上，使用现有检查表（AGREEI和II以及基于医学研究所标准的Neat工具）对指南严谨性的评估表明，尽管近年来有所改善，但指南仍然经常受到重大限制.这些局限性包括未能根据系统评价提出建议，未能充分解决利益冲突，以及忽视价值观和偏好。鉴于现有指南的局限性，用户需要一种方法来识别可信赖的实践准则。

如何识别值得信赖的临床实践指南

基于先前的医学文献用户指南，我们提出了临床医生在评估指南可信度时应问的六个问题，以及关于指南对其临床环境和患者的适用性的最后一部分。  

1.建议是否明确？

临床实践指南应提供明确且可操作的建议。为明确起见，指南必须说明其建议的方向（即赞成或反对）和强度（即强或弱/有条件）。为了具有可操作性，建议应定义推荐干预措施的背景，包括患者群体和环境。

1. 例如，在一份关于COVID-19药物的指南中，作者“推荐对重度或危重COVID-19患者使用全身性皮质类固醇治疗（强烈建议）”。在其他地方，他们“建议不要使用洛匹那韦 - 利托那韦（强烈反对）”，无论疾病严重程度如何。在这两种情况下，作者都明确了人口和干预措施;建议的强度。对照因素——不使用皮质类固醇或洛匹那韦-利托那韦的标准治疗——虽然含蓄，但很明显。  

2. 然而，指南可能不明确，因此难以解释。Jin YH 等人，2020建议瑞德西韦用于 COVID-19 患者，但没有具体说明患者群体的严重程度（例如，轻度至中度、重度或危重症）。明确的建议应明确患者群体、干预措施和所针对的比较因素。

   2.小组成员是否考虑了所有替代方案？
   

3. 在推荐时，指南应涉及医生可能考虑的所有替代方案。对照组可能是标准治疗或其他干预措施。尽管研究可能将干预措施与安慰剂进行了比较，但由于临床医生在为患者提供治疗时不考虑安慰剂，因此它们不是实践指南中的合适对照者。  

4. 美国国家卫生与临床优化研究所（NICE）推荐使用血管活性药物治疗小儿脓毒性休克。然而，没有建议将一种血管加压药与其他血管加压药进行比较，这使得临床医生不确定选择哪种药物。另一方面，《拯救脓毒症运动儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍管理国际指南》不仅建议使用这些血管活性药物，而且还优先考虑对脓毒性休克患儿给予去甲肾上腺素和肾上腺素而不是多巴胺。总之，明确解决临床医生可能考虑的所有替代方案的指南将比不考虑的指南更有用。

   3.小组成员是否考虑了所有对患者重要的结果？

1. 虽然临床试验通常关注主要结果，但在替代方案之间进行选择的患者通常对随之而来的许多后果感兴趣，具体取决于他们的选择。这些可能包括死亡率和主要病态事件（如卒中），以及与生活质量相关的结局，如功能和疼痛，通常使用患者报告的结局指标进行测量。值得信赖的指南必须考虑所有对患者重要的结局，包括益处和危害。  

2. 指南不应关注的是一些结果，如低氧血症、生理学评分或心输出量，这些结果在生物学上可能是有说服力的，但本身对病人并不重要。我们把这种结果称为 "代理 "或 "替代 "终点，作为对病人重要的东西的替身。为了区分代用结果和病人重要的结果，我们可以问自己以下问题：如果所考虑的结果是唯一能通过治疗得到改善的结果，病人会对使用与伤害和负担有关的治疗方法感兴趣吗？患者被告知，一种治疗方法可以改善他们的氧合、生理学评分或增加心输出量，但不能延长他们的生命、防止重大病变事件、使他们感觉更好、或缩短他们在重症监护室的停留时间，他们不会有兴趣。因此，氧合、生理学评分或心输出量是替代性结果。相反，患者报告的结果，如呼吸困难或生活质量，对患者和他们的治疗医生来说是很重要的，往往是他们提出的原因，而且往往确实与代用结果显示出低相关性。

3. 为什么指南的制定者会倾向于依赖这些代用指标？临床试验者经常关注代用实验室标志物和影像学结果，因为他们可以用更少的病人进行更短的试验，而这是检测对死亡或主要发病结果的影响所需要的。事实上，代用指标可能是现有试验的全部内容。

4. 在这种情况下，指南应明确替代结局所代表的患者重要结局，并承认间接证据不确定干预对相应患者重要结局的影响。增加心输出量的治疗可能会也可能不会改善功能并减少住院治疗，而改善氧合的治疗可能会或可能不会降低急性呼吸窘迫综合征 （ARDS） 患者的死亡率。    

5. 指南必须同时考虑利弊。危害的重要性可能与临床状况带来的伤害有关，因此与减轻伤害的潜在益处有关。虽然在危及生命的情况下，例如坏死性筋膜炎，患者倾向于接受更高的治疗风险，例如紧急筋膜切开术，但在获益可能更温和的慢性疾病中，风险耐受性较低。  

6. 重症监护协会发布了建议，建议使用声门下分泌物引流来减少呼吸机相关性肺炎 （VAP）、机械通气持续时间和 ICU 住院时间。在推荐时，他们没有提及与该操作相关的并发症，包括短暂性呼吸困难、上气道梗阻和拔管时发音困难。临床医生将对忽略负担重要危害的指南持适当怀疑态度。

   4.该建议是否基于最新的系统综述？

1. 新的证据可能与以前的研究结果不同；因此，建议也可能改变。重组活性蛋白C在脓毒症休克中的应用提供了这样一个证据转变的例子。活性蛋白C曾被推广用于脓毒症休克，最终显示死亡风险没有降低，出血风险增加。如果有新的实践改变，最近的指南将比以前的指南更可信。  

2. 例如，2021年欧洲心脏病学会（ESC）急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南发布了与射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的治疗有关的建议。在该指南中，作者不推荐钠葡萄糖共转运体-2（SGLT2）抑制剂用于HFpEF患者。在作者的新证据截止日期后不久发表的临床试验提供了高确定性的证据，证明SGLT2抑制剂可以减少此类患者的住院率。截至2023年2月，该指南省略了HFpEF患者的这一关键疗法，仍代表ESC的建议。这强调了临床医生需要使用反映当前最佳证据的最新指南。

   5.建议的强度是否与证据的质量相符？

1. 建议可能是强的（对所有人都是正确的，就去做）与弱或有条件的（对大多数人但不是全部是正确的，考虑情况）。GRADE方法得到了全球110多个指南组织的认可，代表了评估证据质量（质量的同义词）和对建议强度进行评级的现有标准。GRADE将证据的质量评为高、中、低或极低;随机试验开始时为高，观察性研究为低，并进一步考虑偏倚风险、不精确性、不一致性、间接性和发表偏倚。  

2. 在GRADE公式中，当利大于弊时，小组会发出强有力的建议，或者相反。当平衡不太确定时，小组会发出弱建议。当临床医生看到强烈的建议时，他们可以推断出所有或几乎所有完全知情的人都会选择相同的治疗方案;当他们看到弱或有条件的建议时，他们可以推断大多数知情的患者会选择推荐的选项，但少数人，通常是因为不同的价值观和偏好，不会。  

   一般来说，面对低质量证据，指南小组不应发布强有力的建议：如果一个人不确定治疗的益处、危害和负担，那么他就不太可能确信利大于弊，或者相反。然而，在特殊情况下，面对低质量证据，专家组可能会合理地提出强有力的建议。

3. 这些包括

4. （1）危及生命的疾病，

5. （2）具有一定伤害的不确定获益，

6. （3）与益处相当的选择，其中一种危害较小或成本较低，

7. （4）潜在的灾难性伤害。

8. 然而，一般来说，临床医生应该将面对低质量证据的强烈建议视为可能不可信指南的危险信号。  

9. 发现这样的问题——事实上，对证据是否值得小组的建议作出任何判断——需要透明和易于理解的证据介绍，包括对干预措施的利弊的绝对估计。GRADE建议包括结果摘要（SoF）表以实现此类呈现。SoF表为临床医生和患者提供了相对和绝对估计值以及每种结果的证据质量。这样，信息对双方来说都更容易消化。  

10. 在图内。1，我们看到世界卫生组织的活COVID-19指南中的SoF表示例，该指南针对重症或重症患者的巴瑞替尼。第一列列出了结果，从死亡率开始。第二列报告每个结局的相对效应估计值（在本例中为优势比），以及相关的95%置信区间以及荟萃分析的患者数量、研究和研究类型。在这种情况下，与标准治疗相比，在17项巴瑞替尼随机对照试验中，基于10，815名患者的估计死亡率降低了4%。接下来的两列提供了结局的绝对估计值：接受巴瑞替尼治疗的患者每110名患者中有1000例死亡，而标准治疗组每130例患者中有1000例死亡，差异为每20例减少1000例，95%置信区间为少30例至少8例。倒数第二列显示了GRADE评估的证据质量，死亡率为高质量，但由于严重不精确，机械通气为中等。最后一栏提供了调查结果的简要语言摘要。  

11. 世界卫生组织评估巴瑞替尼治疗重度或危重COVID-19感染的检查结果摘要表

12. 临床医生可以依赖可信赖指南中的强建议，而弱建议需要与患者和/或其代表共同决策。此类对话包括直接或通过代表的见解了解患者的价值观和偏好，并做出符合这些价值观和偏好的决定。虽然有人可能会合理地争辩说，即使建议很有力，临床医生也应该参与共同决策，但临床实践的时间限制性质以及由此产生的与患者详细对话所花费时间分配的必要性可能使这不可行。    

13. 欧洲儿科和新生儿重症监护学会（ESPNIC）于2020年发布的《危重新生儿和儿童即时超声（POCUS）国际循证指南》是需要进一步提高透明度的一个例子。尽管该小组依赖于GRADE，Quaker，RAND / UCLA和AGREE方法，但没有介绍或讨论用于告知建议的证据。作者报告说，他们的28项建议中有39项是基于中等质量的证据，但我们看到只有7项随机试验被引用，所有这些试验都涉及POCUS用于中心导管插入术。由于这种介绍，无法确定证据的真实质量和使用POCUS的益处大小。

    6.利益冲突是否会影响建议？如果是，他们是否得到管理？

1. “当过去、当前或预期的利益在履行特定职责时产生不恰当地影响个人判断、决定或行动的重大风险时，就存在利益冲突”、。利益冲突很常见：2019年的一项系统评价发现，45%的指南报告了财务冲突，32%的作者存在未公开的财务冲突。Akl等人（2022）提出了一个对利益进行分类的框架，可以分为个人（直接经济利益，通过专业地位受益，智力和个人）或与机构隶属关系相关（机构的直接经济利益，通过增加机构提供的服务而受益，以及非财务）。  

2. 指南的读者可能会忽略财务、专业和智力 COI 的重要性：事实上，判断 COI 是否会影响指南的可信度可能具有挑战性。然而，这种评估在确定准则的可信度方面起着关键作用。  

3. 尽管我们和其他指南的批评者经常强调考虑冲突的必要性，但它们实际影响建议的程度仍不确定：2020年对评估指南中有利建议相关利益冲突相对风险的研究的系统评价为1.26（95%置信区间0.93–1.69），一个包含利益冲突的置信区间，可降低有利建议的可能性。支持智力利益冲突存在问题的证据也很有限，主要取决于对乳腺癌筛查指南的回顾，该指南报道，在指南中有放射科医生的情况下，常规筛查的推荐增加了6.05（95%置信区间从0.57到无穷大，p = 0.1），并且与主要作者近期发表的乳腺癌文章数量（p=0.02）相关、。

适用性

在解决了这六个问题并确定指南是否可信之后，临床医生仍然需要评估这些建议是否适用于他们的临床实践。指南中的建议将针对人群和环境。临床医生应评估其患者和环境与推荐的匹配程度。澳大利亚和新西兰的《脑卒中临床临床指南》提出了一项强烈建议，指出“对于在发病后4.5小时内可能致残的缺血性脑卒中患者，如果符合特定的资格标准，应在脑卒中发作后尽早进行静脉溶栓”。经常在略长于阈值（例如 5 小时）的时间范围内就诊的临床医生必须考虑这些建议对这些患者的影响。在同一指南中，专家组强烈建议“所有脑卒中患者均应入院，并在脑卒中病房接受跨学科团队的治疗”。该建议适用于在三级医院工作的临床医生。对于在农村地区或低收入国家的急诊科工作的临床医生，不太可能有跨学科团队。

总之，临床医生必须评估指南的可信度，了解可信赖指南将提供的透明证据摘要，并判断可信赖的建议对其患者和环境的适用性。考虑患者的情况、价值观和偏好对于所有弱或有条件的建议都至关重要。

结论

在考虑是否遵循特定指南时，临床医生应问自己六个问题——建议的清晰度;考虑所有可用的治疗、诊断或预后选择;考虑所有对患者重要的结局;建议应基于最新的系统评价;建议的强度应与证据的质量相适应;和利益冲突。最后，如果指南被判断为可信，临床医生必须评估它是否适用于患者和临床环境。

来源：Lima. How to recognize a trustworthy clinical practice guideline. J Anesth Analg Crit Care 2023;3:9  

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