【衡道丨病例】胰母细胞瘤（Pancreatoblastoma）如何诊断？

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今天就来看看由上海交通大学医学院附属瑞金医院蒋丽老师带来有关淋巴上皮瘤样肝内胆管细胞癌（LEL-CC）病理诊断重点内容吧。欢迎各位病理同仁投稿，分享学习和工作所得。

上海交通大学医学院附属瑞金医院

病理科医师张雨

定义  

胰母细胞瘤是一种胰腺恶性上皮性肿瘤，主要表现为腺泡分化和squamoid nest（鳞状小体）。（第五版消化WHO）神经内分泌和导管分化也可发生，但范围不大。

根据第五版WHO，胰母细胞瘤的诊断标准如下：

基本诊断标准：

具有多种分化方向，主要包括腺泡分化、神经内分泌分化、有时伴导管分化；

特征性的squamoid nest（鳞状小体）。

临床特点    

1.发病年龄：

罕见，据报道约有200例；其中儿童常见（约1/3），约占10岁以内儿童胰腺肿瘤的25% (中位年龄:4-5岁)。约有40例患者为成人，年龄18-78岁不等（发病高峰年龄33岁），无性别差异。

2.好发部位：

可发生于胰腺任何部位。

3.临床表现：

腹痛、体重减轻、恶心和腹泻，黄疸少见，儿童常可触及腹部肿块。个别病例肿瘤分泌ACTH，导致Cushing syndrome。约2/3儿童出现血清AFP升高，通常＞1000 ug/L；CEA可升高。相关的综合征：Beckwith-Wiedemann syndrome、FAP（家族性腺瘤性息肉病）。

 影像学特点

图示CT病灶位于胰腺内呈实性，密度混杂等低，边界尚清（左）；增强扫描病灶呈轻中度持续性强化（右）

大体特点

肿瘤通常体积较大，范围1.5-20cm(平均10cm)。大多数为孤立的、部分含有包膜的肿物。切面呈黄褐色、淡黄色；可被纤维间质分隔呈分叶状；质偏软。可伴有出血、坏死，局灶囊性变。

形态学诊断要点    

1、组织学形态：

肿瘤可呈岛状、地图样、腺泡状、实体状、梁状、器官样结构；类似于腺泡细胞癌或神经内分泌肿瘤。（如图示）

细胞可以具有极性，细胞核位于管腔周围，具有不同程度的核异型性，可见核仁。（如图示）

特征性成分：squamoid nest（鳞状小体）

squamoid nest（鳞状小体）是胰母细胞瘤的特征性结构，对诊断有重要的作用。鳞状小体呈巢状，细胞呈上皮样，胞浆嗜酸至透明，可出现角化。细胞核较周围的细胞核大，呈卵圆形。缺乏细胞异型性、明显的核仁和核分裂象。偶尔因为核内生物素的积累使得细胞核透明。鳞状小体的密度和分布在不同的病例或同一病例不同的区域差异很大，在小样本中可能很难寻找到，因此需要充分取材，仔细寻找。（如图示）

2、细胞学形态：

细胞学穿刺标本示肿瘤细胞散在和/或呈聚集模式。多数肿瘤细胞呈多角形，细胞核圆至卵圆形；一个或多个小核仁；细胞质颗粒状，嗜双色或嗜酸性。这些核特征与腺泡细胞癌相似。鳞状小体通常较难辨认，可在细胞蜡块中出现。

3、间质：

肿瘤间质通常富于细胞，在某些情况下间质呈肿瘤样。报道存在罕见异源性间质成分，包括肿瘤性骨和软骨。成人患者肿瘤间质细胞成分较儿童患者少。

免疫组化

腺泡分化：CAM5.2、AE1/AE3、CK17、CK19、Bcl-10、Trypsin、a-ACT等标记阳性，血清AFP升高的情况下AFP可为阳性。

图示 腺泡分化区域Bcl-10+

图示腺泡分化区域Trypsin阳性Squamoid nests（鳞状小体）：鳞状小体可见β-catenin异常表达于细胞核、浆，其靶基因CCND1过度表达，在其他肿瘤区域呈细胞膜阳性；EMA阳性。

图示鳞状小体β-catenin异常表达于细胞核、浆，在其他肿瘤区域呈细胞膜阳性

图示鳞状小体EMA+

图示肿瘤细胞CAM5.2+模式

图示肿瘤细胞AE1/AE3+模式

神经内分泌分化：CgA、SYN、CD56等神经内分泌标记阳性。

图示肿瘤细胞SYN、CgA、CD56

分子病理

报道的病例中伴或不伴有FAP的胰母细胞瘤患者可发生APC基因异常。约80%的胰母细胞瘤患者存在11p杂合性缺失。约50-80%胰母细胞瘤患者存在APC/β-catenin通路改变，导致β-catenin细胞核异常积累。预后胰母细胞瘤是一种惰性的肿瘤，但其表现为恶性生物学行为，有局部侵袭、复发、偶尔远处转移。手术切除肿瘤是主要的治疗方法，也可联合放疗和化疗。

鉴别诊断  

1.实性假乳头状肿瘤（Solid pseudopapillary neoplasm）  

鉴别要点：  

好发于年轻女性，胰母细胞瘤罕见，多发于儿童。  

形态学：肿瘤细胞间可见泡沫细胞；肿瘤细胞嗜酸性或空泡样；染色质细腻，核仁不明显，可见核沟。无squamoid nests（鳞状小体）！   

免疫表型：肿瘤细胞CK-/局灶+、Trypsin-、Chymotrypsin+、CgA-、SYN+/-；PR+、β- Catenin（细胞核、浆+）、CD99+、CD10+、E-Cadherin-。

图示肿瘤细胞β- Catenin细胞核、浆+；

图示肿瘤细胞肿瘤细胞PR+

图示肿瘤细胞CD99+；

图示肿瘤细胞肿瘤细胞 CD10+

2.腺泡细胞癌（Pancreatic acinar cell carcinoma）  

鉴别要点：  

好发于中老年人50-60岁，儿童罕见。  

形态学：模拟正常胰腺腺泡的生长模式，可具有极性，细胞浆内可见颗粒状嗜酸性胞浆，内含酶原颗粒；细胞核大小相对一致，可见单个小核仁。无squamoid nests（鳞状小体）！

免疫表型：肿瘤细胞CK+、Trypsin+、Chymotrypsin+、Bcl-10+、CgA+(散在)、SYN+(散在)、PR-、β-Catenin-。

3.胰腺神经内分泌肿瘤（creatic neuroendocrine neoplasms）  

鉴别要点：  

多见于40-50岁；可具有激素活性(胰岛素、高血糖素等)，其他综合征(MEN、VHL)。  

细胞核无极性；点彩状细胞核；核仁不明显；间质富于血管；可见淀粉样物沉积。无squamoid nests（鳞状小体）！

免疫表型：肿瘤细胞CK+、Trypsin -、 Chymotrypsin -、CgA+、SYN+

、PR+/-、β-Catenin-/+。

设计：鹏飞

编辑：小约翰

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