《麻醉纠纷案例思考》读书笔记11

“每一天麻醉医生，超负荷工作，就像在风暴里，拉着一条生与死的风筝线，我不断提醒自己，再累也要清醒”····

可能有人看过这部剧，《麻醉风暴》是当今麻醉医生的真实写照。

每周二分享《麻醉纠纷案例的司法判决及医学思考》

第十一回 诱导插管出问题 巨额赔偿尤未了

如果用风来比喻麻醉，那么麻醉顺利则是微风拂面，让患者在不知不觉中睡着，如沐春风般醒来。麻醉意外则如暴风席卷，让患者如风筝断线一般，在死亡线上苦苦挣扎。

基本案情

金某，男，29岁，鼻中隔偏曲，行鼻中隔偏曲矫正术。12:00麻醉诱导，12:16心跳骤停，12:30恢复自主心跳，植物人

诉讼及司法判决

1.三次医疗鉴定

温州医学会鉴定意见：患者使用麻醉药物后出现药物过敏反应、严重的支气管痉挛、心跳骤停、脑功能损害，由其特殊体质所致，与医方的诊疗行为无直接因果关系，不属于医疗事故。

患方异议，申请上级浙江省医学会医疗损害鉴定书：

1.医方手术有指征，麻醉方式选择正确。

2.麻醉过程中首次插管后出现气道阻力大，氧饱和度下降，呼气末二氧化碳没有出现，考虑导管误入食管可能性较大；第二次气管插管位置正确，但患者出现严重的气道痉挛，导致呼吸心跳骤停。

3.医方在二氧化碳监测不够密切，病例记录不明确第二次气管插管时间，麻醉记录不完整；患者出现心跳呼吸骤停后，医方抢救过程基本符合医疗规范，但解痉药使用局限。

4.根据目前医疗条件，气管插管误入食管在操作撒过程中难以完全避免，二次插管后出现严重气道痉挛反应原因复杂，分析认为与患者本身体质（过敏性鼻炎）、插管刺激和药物等因素有关。

医院承担次要责任。

医方不服，中级人民法院鉴定如下

1.医方在麻醉术后书写的护理记录单、麻醉异常过程分析及危重患者报告单、病情知情同意书均未详细记载插管出现问题的客观医疗事实。

2.第一次诱导为实习生操作

3.使用麻醉药物后的常规操作细节和相关步骤未能清晰反映。

4.患者缺乏明确支气管哮喘病史。

5.卡肌宁过敏后具有迅速发生、上胸红疹、激素有效等特点，病例缺乏记载足够证据。

结论：第一次气管插管误入食管导致麻醉不良事件和植物人的主要原因力。

2.法院判决及主要依据

上方均不服，上诉浙江省高级人民法院，法院认为 主要原因力为医方，次要原因力为患者本身疾病及手术麻醉风险。维持原判

医学思考

To cure sometimes,To relieve often,To comfort always.---------E.L.Trudeau 德鲁多医生

1.惨痛代价背后的真相探索及医学反思

作为教学医院，这是再正常不过的带教方式，随后出现了困难气道的问题，三名资深麻醉医生接力插管，最终插管成功，也就是通常说的CICV 无法通气无法插管的状态。当然也不能排除卡肌宁药物过敏及第一次插管失败导致喉头水肿的可能性。

根据指南推荐，插管失败，面罩通气不良应考虑声门上气道，减少气道损伤。

Scott曾提出患者不会死于插管失败，而是死于不断的插管尝试。

但如果声门上气道也无法建立，就面临紧急气道的情况了，可选择经皮环甲膜穿刺导管置入、经皮环甲膜扩大开房数、环甲膜切开和气管切开术。

2.法律事实角度的证据呈现及诉讼策略

医方一直坚持是麻醉药物后出现过敏反应和支气管哮喘导致后果，患方则获知四次插管经历等人为过错，双方均没有太多客观证据。文书异常均不符合执业医师法，使得现场救治过程难以被还原。医务人员在临床实践中一定要注重证据的保存和医疗文书的完整，使之成为法律事实，这样才能在纠纷或法律诉讼中有足够的底气和把握。

3.带教问题的医学规范与法律冲突

本例案例实习生首次插管失误，其后主治医师1分钟内完成二次插管，第一次失误与最终预后没有相关性。根据目前的麻醉学专业实习手册，最低需完成气管插管30次，这以问题很大程度反映了制度设计的缺陷而非医院或科室的过失。

这种法律和制度设计的不同意，甚至冲突的显现，让教学医院和带教老师左右为难，并面临违法的风险。

因此，国内应从法律角度为医学生的实习和医疗机构的教学提供法律保护，加快医学临床实践教学工作的立法，以统一的法律法规形式明确实习医生的身份、权利与义务，以及临床实践的管理等，以避免出现本案中所涉及的因实习医生操作而增加麻醉风险的违法可能性。

对于麻醉医生而言，从术前访视、知情同意书的签署、麻醉实施到术后镇痛、术后随访每一步都必须认真严格按医疗常规实施诊疗，同时不断提高自己的专业技术水平，丰富麻醉实践经验，则是避免医疗风险或增强承受力的技术保证。

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