卓超教授：多维管理背景下抗菌药物科学化管理（AMS）路在何方

抗菌药物科学化管理(AMS)是指通过行政管控和感控参与，以及建立感染科医生、临床微生物检验人员和临床药师组成的三大技术支撑体系，实现临床治疗和感染预防的最佳效果及减少不必要的医疗支出的抗菌药物管理目标，是全球加强抗菌药物临床合理使用的成功策略，已被许多国家和地区推行。在后疫情时代，面对多项医改政策，如何做好AMS是临床医生需要密切关注的问题。

在“中华医学会第三次全国细菌真菌感染学术会议”上，广州医科大学附属第一医院卓超教授分享了《多维管理背景下抗菌药物科学化管理（AMS）路在何方》。感染前沿特将精彩内容整理成文，供临床医生参考。

重温感染防控开创者“路易斯·巴斯德”的理念、创新和发现[1]，无论是病毒感染、细菌感染或是耐药菌感染，传染性疾病流行过程的发生需要3个基本条件，包括传染源、传播途径和人群易感性。临床医生可从以上3个方面入手，实施感染防控，推动AMS。

01、后疫情时代来临，与以往相比，发生的主要变化包括以下两点

1、新冠病毒、流感病毒等其他呼吸道病毒此消彼长。

回顾过去三年以来新冠的相关数据，根据WHO全球抗微生物药物耐药和应用监测系统（GLASS）成员国的调研结果（n=73），新冠疫情对全球AMS产生多重影响，抗菌药物使用量增加、耐药率升高[2]。根据各地区COVID-19患者抗生素处方情况[3]，新冠患者抗菌药物使用比例、选择药物缺乏一些循证医学的依据。

2、抗菌药物几乎全部被纳入“带量采购”。

随着第七、八批国采药品结束，多个特殊使用级抗感染药物被纳入集采药品，标志着集采进一步影响临床抗菌药物的临床选择。我们需要关注集采后特殊情况发生，如使用增多、无药可用……集采药物降价后，降低了对特殊应用类药物的管理，出现临床使用强度上升、在某些一级医院临床应用增多等情况。此外，多元化政策陆续出台，包括医疗机构重点监控合理用药、药品遴选、使用评价规范研究等。当国家重点监控抗菌药、集采药或/和基药品种集一体时，如何把抗菌药物的管理做到更好是临床医生需要关注的问题。

02、AMS路在何方？回归本源，从指导方针到思想路线

AMS是一个长期持续，不断优化“发现问题-解决问题”的过程，形成持续优化机制和思考模式。

1.医疗机构AMS的实施流程与工作方式可分为以下5个方面。

驱动：抗菌药物应用情况，细菌耐药现状，医院感染发生状况，医院人员能力状况。

准备： 资源与条件，团队能力，管理对象与目标。

实施： 团队协作，管理对象依从，面临的问题与解决。

评估： 预定目标关键绩效指标，药物使用和耐药，患者预后和安全。

反馈： 向管理委员会反馈，管理对象反馈，下一步管理意见。

总体而言，首先收集目前存在 的主要问题，客观分析（Data：回顾性分析数据、前瞻性研究等数据，找到存在的主要问题！），然后通过协会、专家组等专业团队，给予建设性意见和解决问题方案建议。 AMS可 缩短住院时间 ，减少患者 再入院 的次数，降低 死亡率 ，从而实现 提高患者治疗结局 的目的。AMS的实施需要多部门、多学科的协力合作。

2.回归本色：能看病、看好病，以提高患者的治疗结局为目标。

全球 有1/3的患者死于不合理用药，而非疾病本身，1/7的患者由于不合理用药而住院，而非疾病本身。合理用药可以减少用药危害，保障患者安全，提高感染病治愈率，降低感染病死亡率，降低感染病经济负担，减缓与遏制细菌耐药。合适的医疗机构抗菌药物目录是临床合理用药的重要基础。合理用药是根据疾病本身来预防和治愈疾病的一种用药方法， 我们需要评估用药的有效性、安全性、经济性、适宜性及公平性。 3.Mindline与Guideline相互补充。

文献表明： 医生在实践中，很少参考指南 ，相反，他们从文件或同事那里迅速收集信息，与他们一起构建“M indline”，为临床决策提供信息。Guideline为了模仿这种实用的知识交流媒介，应包括易于理解和传播的信息，并加强宣传教育，进而减少因个人经验而带来的抗菌药物不合理使用。应推动多学科联动，在个 体治疗中，尽可能减少抗菌药物不合理使用的风险。 Guideline基于循证医学而制定，因此 应加强学科发展，将适用于本地、且行之有效的Mindline转交为证据 ，推动Guideline的优化。

4.重启学科基层教育和交流。

将医疗机构分层、分阶段，探索适用的AMS发展道路，加强学科建设，提升基层教育。其中 一级医院/基层医院区域覆盖广、任务重，是未来关注的重点机构 。需要增加培训，提升抗感染诊疗能力，加强教育，提升抗菌药物合理应用意识。 卓超教授团队在广东韶关地区35家乡镇卫 生院进行基层试点，进行 了整群随机对照试验及远期效果追踪研究，研究结果体现了多元干预策略对医生抗菌药物处方行为的影响。干预1年后，上感及急性支气管炎抗生素处方率降低约40%。在长达两年的无干预随访期（新冠+集采），抗菌药物处方使用率仍未反弹，其原因可能是 临床结局推动行为改变 。医院采取了处方插件嵌入“培训手册 内容”常态化，A MS多项指标以月报表常态化上报。在2022-2023年的长期随访阶段，干预效果仍继续见好。

5.关于优化抗菌药物集中采购政策的建议。

钟南山院士、卓超教授等专业团队深入剖析抗菌药物集中带量采购的现状和带给临床的问题，提出坚持优化 和执行抗菌药物集采差别化政策，进一步推 动AMS。

最后，重温感染防控开创者“路易斯-巴斯德”理念：早发现，早预防。中国AMS探索任重而道远，但“星星之火，一定可以燎原”。

参考文献：

[1] BIRGAND G, AHMAD R, BULABULA A N H, et al. Innovation for infection prevention and control-revisiting Pasteur's vision [J]. Lancet, 2022, 400(10369): 2250-60. 

[2] TOMCZYK S, TAYLOR A, BROWN A, et al. Impact of the COVID-19 pandemic on the surveillance, prevention and control of antimicrobial resistance: a global survey [J]. J Antimicrob Chemother, 2021, 76(11): 3045-58.

[3] LANGFORD B J, SO M, RAYBARDHAN S, et al. Antibiotic prescribing in patients with COVID-19: rapid review and meta-analysis [J]. Clin Microbiol Infect, 2021, 27(4): 520-31.

卓超 教授 广州医科大学附属第一医院

医学博士、主任医师、博士生导师 感染科主任，微生物科主任 呼吸疾病国家重点实验室细菌感染课题组负责人 中华医学会细菌感染和耐药防治分会副主任委员 中华医学会呼吸病分会感染学组委员 中华医学会微免分会学组委员 中华预防医学会感染性疾病防控学会常委 中华预防医学会医院感染控制分会常委 卫生部细菌耐药监测网学术委员会副主任委员 卫生部抗菌药物临床应用与细菌耐药评价专家委员会核心委员 广东省医学会细菌感染和耐药防治分会主任委员 广东省精准医学应用学会抗感染分会主任委员 在lancet infect dis, clin infect dis，Clin Microb infect, Emerging Microb infect等杂志发表论文50余篇。主持国家自然基金项目7项。

整理/感染前沿

审校/卓超教授

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