纳布啡联合帕瑞昔布预防术后瑞芬太尼诱导的痛觉过敏的研究

刘越1 武宙阳1 邹家祺2 练婉怡2 徐世元2 雷洪伊3　

1华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科，武汉 430022；2南方医科大学珠江医院麻醉科，广州 510220；3深圳市龙岗中心医院麻醉科，深圳 518116

国际麻醉学与复苏杂志,2023,43(04):360-365.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220620‑00772

基金项目 

临床试验注册：中国临床试验注册中心，ChiCTR‑1900022952

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

本研究联合应用纳布啡和帕瑞昔布，研究其预防术后瑞芬太尼诱导的痛觉过敏（RIH）的效果，为改善RIH提供临床思路。

1资料与方法

1.1研究方法

选取择期行全身麻醉腹腔镜子宫肌瘤切除术的患者100例，年龄18~65岁，ASA分级Ⅰ、Ⅱ级，BMI 18~30 kg/m2，术前无精神疾病史，无长期镇痛药使用史，无药物依赖病史，无慢性呼吸系统疾病、脑血管意外病史，无严重肝肾功能损害，非恶性肿瘤根治术，预计手术时间1~3 h。术前访视告知患者数字分级评分法（NRS）疼痛评分内容，使患者正确理解，保证术后测试结果准确；向患者说明静脉镇痛泵使用方法，使患者掌握正确使用方法。排除标准：对麻醉手术期间使用的药物有过敏反应，慢性疼痛史或有长期服用镇静镇痛药物史，哺乳或妊娠期妇女，合并系统性炎症反应综合征等。

100例患者按随机数字表法分为4组（因术中更改术式、术后失访等原因剔除4例）：

① 舒芬太尼组（S组，23例），麻醉诱导前15 min给予生理盐水作为安慰剂，诱导时给予丙泊酚2 mg/kg+舒芬太尼0.3 μg/kg+苯磺顺阿曲库铵0.15 mg/kg，术中吸入七氟醚和间断追加舒芬太尼以维持全身麻醉；

② 瑞芬太尼组（R组，25例），诱导前15 min给予生理盐水作为安慰剂，诱导时给予丙泊酚2 mg/kg+瑞芬太尼2.0 μg/kg+苯磺顺阿曲库铵0.15 mg/kg，术中吸入七氟醚和持续泵注瑞芬太尼0.30 μg∙kg−1∙min−1以维持全身麻醉；

③ 纳布啡+瑞芬太尼组（NR组，23例），诱导前15 min给予纳布啡0.1 mg/kg，麻醉诱导、麻醉维持同R组；

④ 纳布啡+帕瑞昔布+瑞芬太尼组（NPR组，25例），诱导前15 min给予纳布啡0.05 mg/kg、帕瑞昔布40 mg，麻醉诱导、麻醉维持同R组。本研究采用双盲法，患者对其分组干预情况不知情，麻醉医师不参与术后访视，由一位不知情的麻醉护士负责观察和记录各项指标。

患者入室后行ECG、SpO2、无创动脉压监测，并监测患者脑电意识深度指数（NI）。于麻醉诱导前15 min给予术前药，主要包括：咪达唑仑0.05 mg/kg、盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，给予面罩预吸氧。

麻醉诱导后行气管插管全身麻醉，呼吸机参数设置为：潮气量6~8 ml/kg，呼吸频率12~17次/min，吸呼比1∶2，FiO2为40%~60%，并维持PETCO2在35~45 mmHg，维持鼻咽温在36 ℃~37 ℃。术中维持NI在37~64，通过调节七氟醚浓度和（或）给予血管活性药物维持血压波动幅度不超过基础值的20%或MAP>60 mmHg；根据手术进程，术中间断追加1~2倍95%有效量的苯磺顺阿曲库铵。如术中出现低血压（MAP<基础值的80%），视具体情况给予去氧肾上腺素20~40 μg/次；如出现心率<50次/min且持续时间>1 min，推注硫酸阿托品注射液0.3~0.5 mg/次。在手术即将结束停气腹时，逐步降低七氟醚浓度，手术结束时，停止瑞芬太尼输注。当患者逐渐苏醒，自主呼吸恢复，并且潮气量稳定达到>5 ml/kg、呼吸频率>12次/min时，评估后拔除气管导管。术毕送患者入PACU继续监护观察。

当患者明显烦躁不安或自诉疼痛难忍时，可给予舒芬太尼5μg作为首剂，以快速缓解疼痛，并连接镇痛泵予术后镇痛治疗：舒芬太尼150μg+托烷司琼12mg，并加入生理盐水配制成总量100ml；背景输注速度为1ml/h，自控给药剂量2ml/次，锁定时间15min。

术后疼痛程度评估采用NRS。术后由一位麻醉护士随访患者，若患者疼痛强度较高不缓解（NRS疼痛评分>4分），给予单次推注5 μg舒芬太尼；恶心呕吐则给予托烷司琼6 mg（根据用药说明书）。

记录患者术后1、3、6、12、24、48 h NRS疼痛评分，记录患者术后1、3、6、12、24、48 h 舒芬太尼累积消耗量、记录患者术后不良反应（寒战、恶心呕吐、嗜睡头晕、皮肤瘙痒等）发生情况。

1.2疼痛敏感性测定

使用电子Von Frey刺激仪进行疼痛敏感性测定。患者平卧位，充分暴露预手术部位（一般为脐周围）和前臂皮肤，分别用测量仪针头在脐周与右前臂尺侧近肘窝处施加压力，同时密切注意患者反应，当患者主述开始有疼痛感时，记录此刻刺激仪的数值（Gr），即为机械痛阈值。术前及术后24 h每个部位连续测量3次，每次间隔5 min，得到3次稳定的数值，取平均值计为患者机械痛阈值。

2 结果

2.1一般资料比较

4组患者年龄、BMI、手术时间及术中七氟醚平均浓度差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.2机械痛阈值比较

4组患者前臂内侧及切口周围的术前基础机械痛阈值差异均无统计学意义（P>0.05）。R组术后24 h机械痛阈值低于术前基础机械痛阈值（P<0.05），且低于术后24 h S组（P<0.05）、NR组（P<0.05）和NPR组（P<0.05）；与NR组比较，NPR组术后24 h机械痛阈值较高（P<0.05）。见图1。

2.3术后各时点NRS疼痛评分比较

R组术后l、3、6、12、24 h NRS疼痛评分高于S组（P<0.05）、NR组（P<0.05）和NPR组（P<0.05）；S组、NR组与NPR组差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.4术后舒芬太尼累积消耗量比较

术后3、6、12、24、48 h，R组舒芬太尼累积消耗量均高于S组（P<0.05）、NR组（P<0.05）和NPR组（P<0.05），S组、NR组、RNP舒芬太尼累积消耗量差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.5不良反应比较

20例患者发生术后恶心呕吐（20.8%），13例患者出现了术后嗜睡头晕（13.5%），22例患者术后出现寒战（22.9%），未见皮肤瘙痒发生。4组患者术后寒战、恶心呕吐、嗜睡头晕及皮肤瘙痒发生率差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3讨论

本研究结果表明，预先应用纳布啡有预防术后RIH的效应。

本研究不仅测量了手术切口周围的机械痛阈值，同时还测量了前臂内侧的机械痛阈值，以期能够排除切口周围组织的机械损伤因素的影响。本组研究结果表明，术后24 h S组、NR组、NPR组前臂内侧及切口周围机械痛阈值高于R组，说明瑞芬太尼输注导致明显的痛觉过敏效应；且NPR组术后24 h机械痛阈值高于NR组，说明纳布啡联合帕瑞昔布钠可起到协同作用，较单一的纳布啡进一步降低了RIH的程度。本研究发现，R组术后1、3、6、12、24 h的NRS疼痛评分高于其他3组，且术后48 h舒芬太尼累积消耗量高于其他3组。以上结果都表明，纳布啡可减轻RIH，而纳布啡复合帕瑞昔布对RIH的影响具有协同作用。

本研究发现，4组术后以前臂内侧为标准的非手术区域正常皮肤的机械痛阈差异也有统计学意义，R组术后24 h机械痛阈值比其他3组都低，表明不仅仅只有手术创伤因素的作用，瑞芬太尼持续输注也可以起到降低患者的机械痛阈值、引起痛觉过敏的效应，这与Angst等研究结论一致。Angst等的研究是给予非手术治疗的健康志愿者输注较高剂量瑞芬太尼，这些志愿者在输注瑞芬太尼后都普遍出现了痛觉过敏的现象。

本组研究结果提示：纳布啡可以有效降低RIH的发生率，纳布啡复合帕瑞昔布对于预防术后RIH具有协同作用。

本研究存在的不足：

① 还需进一步扩充样本量才有可能得到相对更稳定、更准确的结果；

② 本研究为单中心研究，有可能造成研究对象的偏差，不利于得到一般性的、普遍性的结论；

③ 本研究使用单一的机械痛阈值作为指标也可能会使结果存在偏差，如果可能的话，可以增加温度、电刺激等不同类型的机械痛阈值数据。

国际麻醉学与复苏杂志

International Journal of Anesthesiology and Resuscitation

主管：中华人民共和国国家卫生健康委员会

主办：中华医学会   徐州医科大学

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