医院“违规”用药难了！医保局公布智能审核和两库框架体系

为加强医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库(简称“两库”)建设，提升监管效能，促进基金安全高效、合理使用，5月15日国家医疗保障局公布了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系(1.0版)》。

医保基金监管除了事后追责，惩戒处罚，还积极推行智能审核和监控。医保部门通过事前提醒、事中预警、事后审核智能监管系统，让基金监管关口前移，自动拦截“明确违规”的行为，提示违反合理使用类规则的“可疑”行为，这就需要知识库和规则库作为判断的依据。

01、多省医保局上线智能审核，医生用药将更“合规”

行业人士表示，医保智能审核系统运作核心建立审核规则，而医保目录支付限定是最容易落地审核规则，将医保支付限用变为医保智能审核的规则后，这无疑将重度影响医生的处方，在医生每次处方时给提醒。

4月17日，天津市医保局发布《全面推进医保智能审核织密扎牢“源头管控”网》。文中表示，其结合审核管理、飞行检查、医药机构反馈等线索，不断丰富其规则库。运用事前弹窗提醒、事中弹窗预警、事后不予支付等措施，多场景规范医师临床诊疗行为，发挥了“鸣枪示警”的管理作用。

4月24日，青海省医保局印发新增（药品）医保智能审核监控规则的通知。通知显示，依据最新医保目录，西药、中成药、协议期内谈判药有明确限制性条件的有721种，中药饮片153种，共874种药品使用受限。对1.34万药品商品，医保智能审核监控系统中进行事前提醒、事中预警、事后扣款的原则。

5月1日，海南省医保局上线应用的第一批普通门诊违反药品适应症智能审核规则将正式上线，本次上线的规则共27条，应用环节包括事前提醒、事中预警和事后审核。

随着国家医保局正式公布了两库规则，医保目录中的支付限定或将是最快落地实施规则。而医保智能审核规则的全面落地，让医保支付限定就成为医生处方药品的重要考量标准之一，在医生处方时进行提醒，这可能在很大程度上影响医生处方，进而影响药企销售。

02、“两库”赋予各地医保部门自主权限

“两库”是智能审核和监控的工作核心，其质量直接关系到智能监管子系统应用成效。在国家医保信息化平台上线以前，各地自建的智能监控规则数量从几十条到几百条不等，知识数量从几万条到几百万条不等，繁简不一，部分地方存在“两库”权威性和实用性不足等问题，不利于智能审核和监控进一步发挥作用。

国家层面加强规则制定规范和规则体系的管理，赋予各地医保部门充分的自主权限，在国家“两库”的框架体系下结合本地实际增补规则和知识，自主设定参数、指标、阈值、应用场景等。各地医保部门在国家规则框架之下，充分征求医药机构意见，结合地方医保政策实际、基金监管目标设定规则的参数、指标、阈值、应用场景等。在规则上线使用上，循序渐进，动态完善，确保有序平稳运行。在实际应用中，进一步检验规则科学性、合理性、有效性，及时评估、调整。鼓励定点医药机构、行业学协会等根据国家政策、规范标准，积极提出符合标准要求，具有普适意义的知识信息或对应规则，各级医疗保障行政部门可按规定程序纳入“两库”范围。

框架体系1.0版，“两库”建设中注重把握好遵循医学规律与适当合理干预的关系。“两库”规则包含政策类、管理类、医疗类规则。不同规则的运行逻辑、监管目标、效果强度不同。对于违法违规的诊疗行为，要加强监管和干预；对于涉及医疗合理类的规则，各地医保部门在论证和应用时要充分听取医药机构的意见建议。具体来看，79条规则中，违反政策限定类规则运行结果是“明确违规”，实现对违法违规行为的自动拦截；违反合理使用类规则，运行结果多是“可疑”，需要充分听取医药机构申诉意见后确定是否支付。各级医保部门要建立健全管理机制，制定疑点信息的处理程序，加强与医药机构沟通，处理好医药机构的申诉意见。

03、小结

总的来说，医保部门通过智能化监管手段加强医保基金监管，根本目的是保护人民群众“看病钱”“救命钱”，从根本上保障参保人看病就医的权利。一方面，参保人看病就医需经过身份识别，严格执行实名就医购药制度，确保人证相符，但身份识别过程对参保人来说是“无感”的，也不会对正常看病就医行为产生影响。另一方面，智能监管系统通过规则的运行来规范定点医药机构的诊疗行为，对医务人员不合理的诊疗、检查、开药行为实时提醒，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策，依法合规、合理规范开展医药服务，确保医保基金安全高效、合理使用，保护参保人享受规范医疗服务的权益。

来源:国家医保局官网、央视新闻等

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