“稳定不稳定”：从现场到ICU的出血创伤患者的病理生理学治疗

全球疾病负担 (GBD) 研究结果显示，2019 年，全球 8% 的死亡与创伤有关。此外，GBD 还报告了创伤患者幸存者的非致命性后遗症（残疾和障碍），这些幸存者通常是健康的年轻人，由于持续损伤而终生残疾。 因此，血流动力学不稳定的创伤患者的管理对于临床医生来说仍然是一个挑战，他们面临着一种随时间变化的情况，在这种情况下，应迅速识别和控制导致器官衰竭的严重损伤。

自新世纪初以来，世界范围内的创伤治疗质量有了显著提高。许多国家基于这样的理念开发了高效的创伤系统，即院前人员必须在现场识别严重创伤，在需要时支持重要功能，并最终在尽可能短的时间内将患者集中到最终治疗设施。专门的创伤中心已经实施，拥有所需的资源，可以全天候24/7治疗任何类型的伤害。美国的经验让外科医生全面负责创伤系统的开发，而在欧洲，它主要由麻醉师和急诊医师领导 。创伤治疗标准化课程的开发（即高级创伤生命支持 ATLS、欧洲创伤课程 ETC、高级创伤手术管理 ATOM、最终外科创伤治疗 DSTC）以及专门针对这些患者的中心的实施和先进策略的使用和技术（如大量输血方案、用于主动脉阻断的 REBOA 复苏血管内球囊、TAG、ROTEM 等），以及对休克和创伤期间生理变化的更多了解，有助于降低死亡率和发病率。创伤患者通常因脑损伤或失血性休克而死亡；外伤出血导致的死亡发生在入院后的头几个小时内，其中 60% 的死亡可能是可以避免的。休克是一种病理生理状况，当氧输送无法维持组织中的有氧代谢时会发生。由于能量产生不足，长期休克会导致细胞死亡，当氧输送低于支持有氧代谢所需的水平时，就会出现缺氧。在这种情况下，氧债代表休克的程度，并与死亡和与休克相关的并发症相关，例如炎症、酸中毒、凝血病和多器官衰竭。有证据表明，失血性血液衰竭是由失血和组织损伤引发和传播的，它的定义是存在严重的低组织氧输送、内皮病、血小板功能障碍和影响凝块形成的凝血病。血浆稀释、体温过低和酸中毒会医源性地恶化凝血。出血性血液衰竭的治疗需要解决多个问题，包括恢复氧债、治疗内皮损伤和凝血病，以及止血。创伤性凝血病是对组织损伤和失血性休克的一种独特的多层次生化反应。导致器官水肿和器官衰竭的细胞旁通透性是由内皮细胞-细胞紧密连接和粘附连接的破坏引起的，这些连接调节各种组织中的内皮血液-器官屏障。输注浓缩红细胞 (PRBC)主要增加携氧能力、心输出量，从而增加氧输送以解决氧债 。血浆输注通过血管内容量扩张和凝血因子维持心输出量以促进止血；它还可以通过替代重要的保护酶来提供内皮保护，这些保护酶有助于封闭内皮屏障、加速糖萼的恢复，并通过提供抗凝血酶来重新平衡凝血酶的生成 。此外，早期血小板输注可改善急性出血创伤患者的预后，而冷沉淀可提供纤维蛋白原、因子 VIII 和血管性血友病因子的来源，从而对内皮细胞产生额外益处，从而支持止血。新鲜全血和冷藏全血可以同时解决血液衰竭的三个组成部分：氧债、内皮病和凝血病。它们在民用医院环境中的使用仍在争论中，在军事环境中更常被考虑。出血创伤患者的管理应在现场开始，并采用明确定义的策略，即所谓的“远程 损伤控制复苏”(RDCR) 。如果无法获得 ABO 型特异性全血，或者无法准确确定供体和受体的 ABO 型，低滴度 O 型全血是理想选择。RDCR 是典型的恶劣环境，但与西方国家的院前救援相当（ 图 1 ）。

图 1、创伤生存链

允许性低血压、止血复苏和出血控制（止血带、骨盆粘合剂、REBOA）代表了 RDCR 的主要特征，同时通过气道控制确保充足的氧合和解决梗阻性休克的原因 。应尽量减少晶体液的使用，而氨甲环酸和钙的输注仍然很重要。如果可能，应考虑输全血。大量输血方案包括 1:1:1 比例的血浆、红细胞和血小板或低滴度 O型 全血 (LTOWB)（如果可用）（在军队和冲突地区更常见）。除了早期复苏，良好的沟通和入院创伤中心的明确交接对于保证正确的明确反应至关重要；这包括休克室、混合室、大量输血方案、24/7 手术室等的可用性。如今，现代创伤中心依靠多学科团队，每个组成部分都遵循标准化放啊来支持重要功能，识别受伤部位和严重程度并确定治疗的优先级。创伤系统、院前环境和创伤中心的组织模式是不稳定创伤患者治疗成功的关键。（ 图2 ）。 

图 2、院前阶段

出血患者进入休克室是几个步骤中的第一步，在这些步骤中必须实施精确的事件战略顺序以阻止出血。应启动损害控制策略，其中解剖学与生理学相结合以止血并促进体内平衡。（ 图3 ）。

图 3、住院阶段

损伤控制原则可概括为控制出血、识别损伤、控制污染和重建。打开腹部以防止 ACS 并减少手术时间。在前往手术室的路上，急诊科最常见的挑战之一是决定先探查哪个空腔脏器。除非怀疑有明显的出血源，否则首先在继续大量输血的同时包扎骨盆，然后进行损伤控制剖腹手术，然后转移到胸部，需要用 1.5 L 或 200 mL/h 的血液进行开胸手术从肋间引流管引流。表1报告了当技术要求超出操作外科医生的技能时，无论是否存在任何凝血病，进行简化剖腹手术 (AL) 的六个原因 。

损伤控制复苏和手术需要杂交手术室的可用性，允许在手术之前或之后进行血管内控制以实现止血。然后应将患者转移到专门的 ICU 以恢复体温、凝血和血流动力学，为最终手术做好准备 。神经肌肉阻滞是减少开腹闭合时间和使用高渗盐水腹膜内透析的理想选择。在严重的炎症损伤（外伤、败血症、烧伤、急性胰腺炎等）之后，会同时出现炎症和免疫抑制反应。由于早期识别休克并通过有效应用 EBM 和 SOP 快速实施支持治疗，急性 MOF 的早期死亡现在很少见。

幸存者可能会沿着两条途径前进：

(a) 患者恢复其免疫稳态并实现快速康复；

(b) 患有 CCI（慢性危重疾病）的 ICU 患者病情恶化，并发展为慢性炎症、适应性免疫抑制、持续的蛋白质分解代谢伴恶病质消瘦和复发性院内感染。这些患者经常患有持续性炎症、免疫抑制和分解代谢综合征 (PICS)，它描述了 CCI 患者的一个亚组，他们经历过反复的炎症损伤，其中许多人无法实现功能独立，并且出院到 LTAC（长期急症护理设施（生活质量极差导致慢性死亡 。科学和临床数据支持的快速决策，以及停止或限制出血和器官损伤的简单到复杂的操作，是治疗不稳定创伤患者的关键。“稳定不稳定”的患者是创伤治疗的基石，标准化方案是实现这一结果所必需的。

来源：

Bini. "Stabilize the Unstable": Treatment Pathophysiology in Bleeding Trauma Patients, from the Field to the ICU. State of the Art. J Pers Med 2023;13(4):667

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