肌萎缩侧索硬化症患者乳腺癌改良根治术麻醉管理1例

本文原载于《中华麻醉学杂志》2022年第3期

患者，女性，年龄49岁，身高160 cm，体重67 kg，ASA分级Ⅲ级，因"发现左侧乳房肿块10余天"入院。既往高血压病史20余年，平时规律服用美托洛尔(47.5 mg，1次/d)和替米沙坦(40 mg，1次/d)，血压未监测，控制效果不祥。有酒精、磺胺类和沙星类抗生素过敏史。6年前出现进行性双下肢不对称无力、左手无力、右手麻木感，诊断为肌萎缩侧索硬化症(ALS)。服用利鲁唑片(50 mg，2次/d)38个月，自觉症状未见明显好转后停用至今。目前主要症状为双下肢无力，饮水呛咳，夜间呼吸较困难，常需借助无创呼吸机辅助呼吸，白天呼吸正常无任何不适。 

入院体格检查：

体温36.6 ℃，HR 84次/min，BP115/76 mmHg(1 mmHg＝ 0.133 kPa)，RR 18次/min，Mallampati气道分级Ⅱ级，颈部活动未受限，颏甲距离>6 cm。左侧乳房肿物穿刺活检显示：非特殊类型浸润性癌/浸润性导管癌。拟择期行左侧乳腺单纯切除术伴同侧腋窝前哨淋巴结活检术。

术前肝肾功能：

ALT 91 U/L、AST 67.5U/L、白蛋白37.7 g/L；尿酸364 μmol/L、葡萄糖7.21 mmol/L、肌酐31.1 μmmol/L。

肺功能：

小气道功能障碍。

超声心动图：

二尖瓣、三尖瓣有少许返流，左室舒张功能轻度减退，EF 60%。颅脑CT：脑白质疏松，鼻窦炎。ECG未见异常，胸部X线检查未见明显实质性病变。 术前禁饮禁食8 h，预防性静脉输注克林霉素1.5 mg。入室后予以常规心电监测，开放外周静脉血管通道，静脉输注钠钾钙镁葡萄糖注射液。体温36.5 ℃，HR 82次/min，BP 148/85 mmHg，RR 20次/min，吸入空气SpO2 95%，面罩给氧5 L/min，3 min后SpO2上升至99%。连接肌松监测仪监测肌松程度，刺激电极置于右腕部尺神经表面，刺激电流50 mA，测得TOF比值为1。连接BIS监测仪监测麻醉深度。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑2 mg、丙泊酚120 mg和舒芬太尼20 μg，充分氧合后成功置入3号喉罩，行机械通气，吸入纯氧2 L/min，潮气量8 ml/kg，RR 12次/min，吸呼比1∶2，维持气道压12~15 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)，PETCO2 35~45 mmHg。行Allen试验后在超声引导下行右桡动脉穿刺置管术，监测动脉压。

超声引导下行左侧Ⅰ型胸神经阻滞(PECS I)：

患者取仰卧位，左侧手臂外展，将超声高频线阵探头置于左侧锁骨远端1/3下方区域，以胸大肌和胸小肌之间的胸肩峰动脉为标志，采用平面内进针技术，回抽无气无血后注射0.25%罗哌卡因25 ml。

然后在超声引导下行前锯肌平面阻滞(SAPB)：

将超声探头置于左腋中线，在腋中线定位第4肋骨以此辨识表浅的背阔肌及深部的前锯肌，采用平面内进针技术，当针尖进入前锯肌和肋间肌之间，回抽无气无血后注射0.25%罗哌卡因30 ml。切皮前静脉输注舒芬太尼10 μg，静脉泵注瑞芬太尼0.1~0.2 μg·kg-1·min-1和丙泊酚6~8 mg·kg-1·h-1维持麻醉，术中维持HR 55~70次/min，MAP波动幅度不超过基础值的20%，TOF比值0.92~0.98，BIS值40~60。术中腋窝前哨淋巴结活检为阳性，术式改为左侧乳腺癌改良根治术。术毕前30 min静脉输注氟比洛芬酯50 mg预防术后痛觉过敏，静脉注射阿扎司琼10 mg预防术后恶心呕吐。手术历时约2 h 45 min。术中输注胶体液500 ml，晶体液1 000 ml，出血量100 ml，尿量1 200 ml。停止给药后5 min TOF比值为0.99，患者呼吸恢复、自然睁眼，对口头指令有反应、潮气量>300 ml和动脉血气指标基本正常，口腔吸引后拔除喉罩。患者能自主对答，未诉伤口疼痛，PACU观察约30 min后返回病房。 术后随访，第2、8、16和24 h VAS评分均低于4分。术后6 h饮少量清水，轻微呛咳；术后8 h进少量流食，未见恶心呕吐和呼吸抑制发生。患者于术后第3天顺利出院。

讨论

ALS是一种渐进性神经退行性疾病，主要影响上下运动神经元。临床症状包括肌肉无力、痉挛、吞咽困难、构音障碍和呼吸衰竭，高达50%的患者在疾病过程中发展为认知和/或行为障碍，约13%的患者伴随行为变异额颞叶型失智症[1]。

研究证明ALS与遗传变异有关[2,3]。到目前为止，ALS的发病机制仍不清楚，无特效药治疗，有些治疗方法可以减慢病情进展，改善生活质量，延长患者生存时间。 ALS患者围术期管理一直是国内外麻醉界的难题，主要麻醉风险包括肌肉痉挛、恶性高热、胃返流误吸、术后延迟拔管和呼吸衰竭。ALS患者应进行全面的术前评估。麻醉医师需要重点评估患者呼吸功能，包括肺活量、功能残气量和用力肺活量，这是术后成功气管拔管的关键。

美国神经病学会研究证实，已有呼吸困难症状或用力肺活量小于50%的ALS患者应该在术前接受无创正压通气治疗[4]。患者术前应严格控制禁食时间，可用H2受体阻滞剂减少胃酸分泌，提高胃pH值，预防吸入性肺炎。本例患者术前肺功能提示小气道功能障碍，其余指标均在正常范围内，无特殊干预。 术中麻醉药物和麻醉方式的选择是十分重要的。

目前对于ALS患者术中是否使用肌松药仍存在争议。Xiao等[5]研究表明，ALS患者行剖宫产术，术中使用快速短效可逆的镇静药和镇痛药、不使用肌松药是可行的。去极化肌松药作为乙酰胆碱激动剂，可导致不可预测的大量受体的激活，导致钾离子异常升高[6]。研究表明，ALS患者使用非去极化肌松药罗库溴铵可延缓肌松恢复，并增加对非去极化肌松药的敏感性[7]。非去极化肌松药充当突触后受体的竞争拮抗剂，使得乙酰胆碱不能与其受体结合，从而产生弛缓性麻痹，因此在使用非去极化肌松药时，肌松监测是非常重要的。研究表明，使用舒更葡糖钠拮抗罗库溴铵肌松作用在ALS患者中取得了令人满意的效果[8,9]。

然而上述文献均为病例报道，舒更葡糖钠拮抗ALS患者全麻术后残余肌松的效果有待进一步研究。本例患者术前感到焦虑和恐惧，担心肌松药相关风险，与麻醉医师沟通后不使用肌松药。乳腺手术对肌松需求不高，术中使用少量快速短效可逆的镇静药和镇痛药(如咪达唑仑、舒芬太尼、丙泊酚和瑞芬太尼)实施全凭静脉麻醉，可减轻患者的应激反应，提供舒适化麻醉。 为了便于外科医生的手术操作和提供患者良好的术后镇痛，本例患者在麻醉诱导后进行了神经阻滞。胸壁神经阻滞包括PECS I和SAPB。PECS I以胸内侧和外侧神经为靶点，提供与手术损伤胸大肌和胸小肌及相关筋膜结构相关的镇痛作用[10]。SAPB可阻断肋间神经侧支(T2~T9) ，使其能在胸壁提供镇痛作用[11]。研究表明，PECS I联合SAPB用于乳腺癌改良根治术能够提供安全有效的围术期镇痛[12]。

本例患者使用0.25%罗哌卡因行PECS I和SAPB，术中血流动力学平稳，术后未见呼吸抑制发生，且术后VAS疼痛评分均低于4分。与胸壁神经阻滞相关的并发症有气胸、低血压、肋间神经损伤、局麻药中毒和全脊麻等。本例患者采用可视化超声技术引导穿刺针进针方向，保证了局部麻醉药注射准确性，最大程度地避免并发症的发生。 术后应常规限制使用氧气。因为ALS患者具有呼吸控制不稳定性，睡眠时呼吸的驱动基于氧饱和度。如果患者感到呼吸困难，应监测动脉血气以防高碳酸血症的发生。术后呼吸恢复延迟可采用呼吸机支持治疗。本例患者术后呼吸功能恢复良好，未辅以镇静镇痛药物。 利益冲突 所有作者声明无利益冲突。

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编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭

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