经导管治疗单纯非钙化原生主动脉反流时球扩瓣oversize:需要多大？可达到多大尺寸?

经导管主动脉瓣植入(TAVI)治疗非钙化的单纯主动脉瓣返流具有挑战性，因为专用的主动脉瓣尚未广泛应用。我们报告了四个不能手术的患者，他们在我们的机构接受了富有同情心的tavi治疗，并使用球扩瓣。在此背景下，我们分析了相关的技术方面，如需要更大尺寸的经导管假体和瓣膜过度膨胀的安全性和限制。

引言

经导管主动脉瓣置入术(TAVI)治疗非钙化单纯原生主动脉反流(NCPAR)的可行性已在许多已发表的病例系列和登记中得到证实。大多数情况下使用自膨胀阀(SEV)，因为过大的SEV被认为更安全，理论上会对瓣环施加持续的径向压力，有利于锚定。然而，SEV过大，尤其是在非钙化主动脉瓣的情况下并非没有风险，如植入期间栓塞或迁移，以及过大的未扩张的SEV中血流动力学改变的不恰当的瓣叶结合(风车效应)，可能导致早期变性。一种球扩瓣 (BEV)已用于少数患者的这种适应证，并提出了一种初步的超大尺寸算法然而，在bev中，与瓣环相比，尺寸过大20%的>具有更高的环空破裂风险，而较短的金属支架被认为具有更高的晚期栓塞风险。文献中缺乏关于NCPAR患者主动脉根部尺寸和原生瓣膜形态的数据，解剖结构相对较小(平均虚拟基底环面积<500mm2，周长<80mm)，只有钙化量的半定量数据。没有实际达到的超大尺寸的数据，即假体与VBR的比例。我们小组之前报道过一例过度扩张的SAPIEN 3 29 mm瓣膜植入患者的ncpar和超大环隙在此，我们报告了4例无法手术的患者，他们于2021年1月至2022年7月在我们机构接受了SAPIEN 3瓣膜的人道主义TAVI治疗，治疗严重三叶瓣NCPCAR伴大环隙(VBR>500mm2)。

基线患者特征见表1。

所有4例患者均属于纽约心脏协会功能III级或IV级充血性心力衰竭，我们的心脏团队已经讨论过，并正式拒绝手术。患者1是一名79岁男性，缺血性心肌病，IV期肾功能衰竭，环形扩张引起的严重主动脉瓣返流(AR)和严重的功能性二尖瓣返流(FMR);2号患者是一名70岁男性，患有扩张性心肌病(DCM)，右冠状动脉尖头回缩和环形扩张导致严重AR;3号患者是一名78岁的男性DCM患者，由于环形扩张导致严重的AR和严重的FMR;患者4为86岁男性，有中度左室收缩功能障碍和严重的外周动脉疾病(接受TAVI联合血管内动脉瘤修复术)。患者1 - 3使用aCRT - Ddevice。

原发主动脉瓣为三尖瓣，无狭窄，全瓣环较大(面积≥540mm2，周长≥83mm)，几乎无钙化(无环形钙化，2、3号患者有微小的瓣叶钙化，4号患者有轻度瓣叶钙化)。我们决定在所有4名患者中植入一个过度扩张的Sapien 3 29毫米瓣膜，因为我们感到无法通过可用的SEV实现足够大的尺寸。手术在全身麻醉和心胸外科手术的支持下进行。为了在患者1、2和4中实现过度扩张，我们在Sapien 29mm的输送注射器中添加了5ml造影剂，在患者3中，我们使用连接到输送系统的三通旋塞上的10ml注射器添加了8ml造影剂。手术过程和随后的住院治疗都很简单。术后回声显示1号、2号和4号患者无AR, 3号患者有轻度中央AR。我们进行了随访性CT检查，以评估过度扩张的程度，结果显示环状物的过度扩张率为13%(患者3)至33%(患者1)(图1)。

表2显示了不同水平的假体扩张情况(从流入到流出的外环)。患者1在TAVI后10个月死于恶化的心力衰竭，患者3在16个月时成功进行了二尖瓣边缘修复。其余患者在可用的随访中没有发生事件。

讨论

我们的病例系列显示了在大环空的NCPAR设置中成功植入过度扩张的BEV。对于主动脉瓣狭窄的患者，建议一定程度的人工瓣膜肥大(5%-20%)，以实现SAPIEN 3瓣膜的成功。NCPAR是一种标签外的指示，因此对于超大尺寸没有官方建议，但通常采用20%-30%。由于巨大的环形尺寸，目前的装置在许多NCPAR患者中不可能有足够大的假体尺寸。在1-3cc10的气囊中，与29mm(直径达31.2mm)的充气阀相比，假体面积增加了20%，证明了BEV过度膨胀的可行性。这可能有助于在更大的解剖结构中实现更大的阀- VBR比。

(1)对瓣的潜在损害被描述为瓣过度膨胀;

(2)一些患者可能需要更大的充盈才能达到足够的VBR比，该方法的可行性和安全性尚不清楚。在我们的患者中，所有的患者都有较大的瓣环，针对的是假体尺寸增大20%-30%，我们在29mm的SAPIEN 3假体的球囊中增加了5-8ml的充气。通过这样做，我们在两名患者中实现了理论上想要的超大尺寸，而在第三名患者中只有13%可能达到了球囊和器械顺应性的极限。然而，我们没有经历瓣膜栓塞和瓣膜性旁漏。有趣的是，TAVI后成像显示在瓣环水平存在反冲(与流入-流出尺寸相比为7%-11%)，这进一步降低了所获得的超大尺寸。在短期随访中，未发现与假体过度扩张相关的不良事件。

总结

TAVI在纯主动脉反流中使用目前可用的球囊扩张瓣膜，显示出栓塞预防、瓣旁渗漏和环破裂风险之间的硬平衡。瓣膜过度扩张是实现更大的VBR尺寸的有效选择，这对瓣膜锚定至关重要。然而，气门膨胀的结构限制、机架后坐以及叶片拉伸和损坏的风险应该被考虑在内。我们的系列研究表明，在选定的情况下，它是可行的，短期效果良好。

参考文献：Orzalkiewicz M, Taglieri N, Palmerini T, Saia F. Overinflation of balloon-expandable valves for transcatheter treatment of pure noncalcified native aortic regurgitation: How much oversizing is needed and achievable? Catheter Cardiovasc Interv. 2022 Dec 21. doi: 10.1002/ccd.30529. Epub ahead of print. PMID: 36542666.

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