长QT间期综合征患者麻醉后突发尖端扭转型室速抢救成功1例

来源：《中华麻醉学杂志》2022年第3期

患者，女性，年龄45岁，体重60 kg，ASA分级Ⅱ级。因"月经量增多6个月，发现子宫肌瘤渐进性增大6个月"入院。既往病史：左下肢静脉血栓病史6个月，规律溶栓治疗，半月前停药。

术前化验检查：ECG提示校正的QT间期(QTc) 491 ms，血红蛋白66 g/L。经输血治疗后血红蛋白达到84 g/L。拟在全麻下行开腹子宫肌瘤切除术。该患者贫血貌，入室后精神状态紧张，心率104次/min，血压138/90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。

麻醉诱导：静脉注射依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，置入三号喉罩并用胶带固定。

呼吸机参数设定：FiO2 60%，VT 450 ml，通气频率12次/min，I∶E 1∶2。监测血压109/70 mmHg，心率50次/min，监测仪显示T波倒置，随后出现室颤波形，即刻开始心肺复苏，建立有创动脉压监测，并将喉罩更换为气管插管。共静脉注射肾上腺素3 mg，2次360 J电除颤后恢复窦性心率。约40 min后患者苏醒，拔除气管导管。

血气分析结果：pH值7.41，PCO2 35 mmHg，PO2 206 mmHg，K+ 3.2 mmol/L，Ca2+ 0.98 mmol/L，乳酸2.8 mmol/L，Hb 96 g/L。送入ICU观察期间，患者再次突发意识丧失，床旁心电图可见尖端扭转型室速(Tdp)，抢救成功后再次行心电图检查，T波呈双峰样改变，QTc 634 ms，可诊断为长QT间期综合征(LQTS)。静脉输注硫酸镁2.5 g和氯化钾1.5 g治疗，经治疗后未出现心脏不良事件，口服倍他乐克11.875 mg，1次/d。距第1次心肺复苏3 d后心电图显示QT/QTc 482/580 ms。5 d后QTc逐渐恢复至470 ms，各项化验检查结果正常，患者要求出院，待进一步调整后再行手术。

讨论

LQTS是一种心室复极时间延迟的疾病，心电图上表现为QT间期延长，可导致Tdp、室颤或猝死。QT间期随着心率的变化而变化，因此用Bazette公式得出QTc。健康成年男性QTc>480 ms，女性QTc>470 ms为QT间期延长，无论男性或女性QTc>500 ms为高度异常[1]。依据文献[2]LQTS的诊断标准，本例患者QTc最长达634 ms(3分)，出现Tdp心电改变(2分)，总分≥4分，可以确诊为LQTS。

LQTS分为先天性与获得性。获得性LQTS具有遗传基础，心肌复极化储备降低，当受到药物、电解质紊乱等影响时，QTc显著延长。其中，药物诱发的LQTS(di-LQTS)是最常见的获得性LQTS。据统计，70%以上患者在接触到"触发"药物前QTc是正常的[3]。本例患者无晕厥或猝死家族史，考虑排除先天性LQTS。药物诱发LQTS和Tdp的危险因素包括：女性、低钾、低镁、心动过缓、基础QT间期延长、快速推注延长QT间期的药物或多种药物联合应用、隐匿性或亚临床LQTS、离子通道基因多态性、心脏疾病(心肌梗死、心衰、心肌病)、肝脏疾病等[4,5]。其中女性为最常见的危险因素[5,6]。

围麻醉期用药影响QT间期，吸入麻醉药物(七氟烷、异氟烷)延长QTc[7]，用丙泊酚替代七氟烷后可逆转QTc恢复正常，证实了丙泊酚的安全性及可能的保护作用[8]。依托咪酯对QT间期无显著影响[9]。芬太尼及阿芬太尼不增加QT间期，但有研究报道，大剂量舒芬太尼可延长QT间期[10]，阿片受体拮抗剂美沙酮延长QT间期。常用的肌松拮抗组合药物新斯的明-阿托品，可引起QT间期延长[11,12]。麻醉辅助用止吐药，如氟哌利多及大部分5-羟色胺受体拮抗剂均可引起QT间期延长[13]。不引起QT间期延长的药物在联合应用时，可能由于药效学协同作用使心肌复极延迟，延长QT间期[14]。有报道在联合应用丙泊酚与芬太尼后QT间期延长[15]。本病例麻醉诱导应用依托咪酯、芬太尼及顺阿曲库铵，药物之间的相互作用及用药剂量等对QT间期的影响仍需更多研究来证实。

麻醉过程中尽量避免增加交感神经活性及儿茶酚胺释放增加[16]。围术期紧张焦虑的情绪，气管插管及拔管刺激，术后疼痛均可延长QT间期[17]。此外，Valsalva动作延长QT间期，因此应避免术中高气道压及增加吸呼比[18]。Tdp治疗不同于一般室性心律失常，其首选药物为硫酸镁[19]。已诊断的LQTS患者应接受β受体阻滞剂治疗[20]。β肾上腺素能受体激动剂，如肾上腺素，因可增加QT间期离散度，慎用于LQTS患者[21]。本例患者基础QT间期轻度延长，术前精神过度紧张，麻醉诱导后，心率降低至50次/min，可能导致QT间期进一步延长，进而"触发"恶性心律失常。常规抢救后再次发生Tdp，经硫酸镁治疗后病情平稳。本例患者虽抢救及时，无不良后果，但若能在术前关注到QT间期延长，可行动态心电图或运动负荷试验进一步帮助确诊或排除[20]，术前积极纠正离子变化，维持钾离子在正常水平高值，给予适当镇静缓解紧张焦虑，并在术中动态监测QTc变化，从"细节"着手，可能会得到更满意的结果。

尽管LQTS的发生相对罕见，但其重要性在于麻醉后很多无症状易感人群和未经诊断及治疗的LQTS患者出现恶性心律失常的风险极高。若不引起重视，会造成更多麻醉"意外"的发生。因此，麻醉医生对QT间期异常或轻度异常的高风险人群应提高警惕，准确识别使QT间期延长的风险因素及Tdp发生的先兆(如RR间期的短-长-短现象)，一旦发生Tdp可以及时进行有针对性的治疗，甚至避免其发生。

利益冲突

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编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱

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