病例报道||颅内硬膜下水瘤：神经轴麻醉失败的罕见并发症？

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译文（供参考）

颅内硬膜下水瘤：神经轴麻醉失败的罕见并发症？

摘要

硬膜外麻醉期间硬膜意外穿破是产科患者中值得注意和普遍的并发症。早期识别可能很困难，尤其是在神经轴麻醉尝试不成功时。硬膜穿刺后可能发生罕见的颅内并发症，如硬膜下血肿和硬膜下水瘤，在出现非典型头痛或其他神经症状时应怀疑这些并发症。我们描述了一个女性病例，她在神经轴麻醉失败后发声了未识别的硬脊膜穿破，后来出现了颅内低压症状。头颅CT扫描紧急检查发现2个颅内硬膜下水瘤。我们讨论了该病例的诊断、随访和使用硬膜外血补片的成功治疗。重要的是保持对神经轴麻醉后并发症的高度怀疑，并具有低的成像和检查阈值，以防止不利或致命的后果。

前言

产科病人硬膜外麻醉常伴有硬膜穿破[1]。硬脊膜穿破有时会在手术过程中不被注意到，如果不能及早发现，可能导致各种与显著发病率相关的神经疾病[1-3]。严重的头痛，典型的直立性头痛是最常见的症状。流行的假设是，它是由颅内低压引起的，这种低压是由于脑脊液(CSF)通过硬脑膜持续破口而泄漏引起的[2-4].颅内病变，如硬膜下血肿和硬膜下水瘤，虽然罕见，但也可能是硬膜穿破的并发症[2,4-8]。其潜在机制被认为是继发于CSF泄漏的脑移位，导致颅内硬膜下静脉拉伸和撕裂[5,8]。这些病变可能表现出不同的神经体征和症状，这使得诊断和治疗具有挑战性，尤其是在没有硬脊膜穿破病史的情况下[2].我们描述了一例继发于硬膜穿破的颅内硬膜下水瘤，在多次神经轴麻醉分娩尝试失败后，其随访和硬膜外血贴治疗后的良性消退。

病例

一位37岁的美国麻醉医师协会(ASA)II级女性患者，伴有药物性甲状腺功能减退，有抑郁和偏头痛病史，在三次神经轴麻醉尝试失败后，在全麻下进行择期剖腹产手术。术后数小时，患者出现持续性全颅直立性头痛，颞区尤为严重，并伴有畏光症。尽管有这些症状，患者在术后第3天出院，使用非甾体抗炎药(NSAID)和对乙酰氨基酚治疗。术后第6天，伴随持续头痛，患者出现复视和斜视，促使其在第二天早晨(术后第7天)到急诊室就医。体格检查中发现有会聚性斜视伴第六颅神经麻痹，右半面部感觉异常，无面部麻痹等体征或症状。进行了一次紧急的头颅CT扫描，显示存在一个左额顶水肿，直径为4.6mm，以一个右上矢状面旁顶水肿，直径为6mm(图1)。影像学未见明显占位效应，脑实质正常，脑血管造影未见异常。对于治疗，建议使用硬膜外血补片，在阐明其益处和风险后，患者拒绝使用。通过静脉镇痛剂和液体给药，疼痛得到了一些缓解，但斜视持续存在。尽管已告知患者病情和潜在风险，患者仍不顾医嘱离开医院。

第二天，患者因症状未改善而返回，入院接受治疗。她同意接受硬膜外血补片，在与初始神经轴技术尝试相同的水平(L3-L4)成功施行，使用18mL自体血液，未报告并发症。卧床休息12小时后，头痛有所改善，但双侧第六颅神经麻痹持续。重复头颅CT扫描显示改善后(图2)，神经学小组指出，轻瘫是可逆性水瘤的继发效应。第二天(术后第9天)，患者出院，并根据需要指导患者充分补水、咖啡因摄入和镇痛。7天后(术后第16天)，斜视和复视消退，未报告任何并发症。

讨论

硬脑膜下水瘤由透明的淡黄色或带血的液体聚集而成，在硬脑膜创伤后可在硬脑膜下腔发展[2,5,7,9]。这些通常见于脑外伤后，但也可作为神经外科手术或神经轴麻醉的并发症发生[7,9,10]。在恒定的颅脊髓腔中，中枢神经系统体积、血液体积和脑脊液之间的动态关系是颅内和脊髓水瘤形成的基础[6]。根据Monro-Kellie学说，脑脊液通过硬膜破口漏入硬膜外腔导致厚膜血管的代偿性血管扩张。颅内水瘤的形成被认为是由压力梯度驱动的通过这些扩张血管的间质液渗出引起的[2,3,7,8]。

另一种可能的解释是，脑向下移位引起的牵引导致硬膜下腔桥静脉充血和撕裂[5]可能是水囊瘤合并血肿的机制[3,6]。这些现象在婴儿和老年人中更为常见，婴儿的大脑高度可压缩，老年人的大脑萎缩会产生液体积聚的空间[10]。颅内硬膜下水瘤可为单侧或双侧，多位于额部或颞部，很少向尾部延伸[7,10]。关于分娩时硬膜外镇痛后硬膜下水瘤形成的报道很少。虽然它的真实发病率并不是很好的了解和相信是罕见的[7]，可能比公认的更常见，尤其是在无症状患者和未被注意的硬膜穿破后[7,8]。大多数硬脑膜下水瘤患者无症状或临床上“无症状”。[10]

然而，一些个体可能表现出直立性头痛、颈强直、畏光、恶心或呕吐、局灶性神经功能缺损、癫痫发作，甚至意识水平下降[2,7,10]。蛛网膜下腔外脑脊液的量可能对症状的严重程度起作用[7]。初次缓解后持续或复发头痛、失去体位性质或与血流动力学改变相关时，应立即进行神经放射学检查，以评估颅内低压的后遗症[2,3,7]。我们的患者出现体位性头痛，以及畏光、会聚性斜视和右半面部感觉异常。

尽管没有硬脊膜穿破病史，但这些神经症状的存在，以及尝试的神经轴麻醉，促使我们进行了影像学检查，最终导致了水瘤的诊断。硬膜下水瘤的主要问题是进展为慢性硬膜下血肿[2,9]，特别是如果导致它们形成的条件持续了几个星期[8]。继发于外伤性脑损伤的硬膜下水瘤形成后，8.2%的患者进展为硬膜下血肿[2,7]。

在其他研究中，高达47%的硬膜下水瘤并发硬膜下血肿，据报道其死亡率为17%-29%[3]。在严重未经治疗的病例中，严重的颅内压降低伴持续CSF漏可能进展为小脑疝[7]。在CT扫描上鉴别硬膜下水瘤和慢性硬膜下血肿是一个争论的主题，MRI通常被认为是首选的成像方式[2,7]。

由于我院没有MRI设备，且诊断的迫切需要，我们选择CT扫描作为首选影像学研究。保守方法，包括卧床休息、咖啡因、补水和镇痛，可以安全地用于治疗与CSF低压相关的无并发症硬膜下积液(血肿或水囊肿)[3,7]。流出的液体将被重新吸收并重新分布[7]，虽然可能需要三个月才能解决[3]。如果尽管采取了这些措施，患者的症状仍然存在，则可能需要硬膜外血补片[3,7]。这种技术被认为可以通过修复硬脊膜撕裂或置换等量的脑脊液来解决鞘内低压问题[7]。对于持续性或复杂性病例，应考虑手术治疗，包括颅骨切开术或钻孔抽真空，尽管很少需要，甚至对于具有显著质量效应的大量硬膜下积液也是如此[3,7,10]。出现新的或恶化的症状时，需要进行额外的神经影像学检查，以确定颅内病理是否进展[7]。

我们将该病例的良好解决归因于在获得知情同意书后，早期识别并立即使用硬膜外血补片进行治疗，这是由于我们高度怀疑所致。患者成功出院，这对她照顾新生儿至关重要，术后第16天症状完全缓解。

结论

尽管报告罕见，硬膜下水瘤可作为产程中神经轴麻醉的并发症发生。该病例强调了结构化随访护理的重要性，即使在神经轴麻醉尝试失败后也是如此，这可能会转化为未识别的硬脊膜穿破。麻醉医师应注意持续性头痛和神经或血液动力学紊乱的产妇出现硬膜下水瘤和血肿的可能性。通过卧床休息、补水、咖啡因和镇痛，或者在更严重的难治性病例中，使用硬膜外血补片可获得保守治疗。保持对病理性后遗症的高度怀疑，尤其是在这些病例中，并且具有低的成像和检查阈值可以帮助防止不利的甚至致命的结局。

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编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭

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