介入瓣膜（TAVR）耐久性：最新数据

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是一种通过导管将人工主动脉瓣植入到原有的病变主动脉瓣上，从而改善心脏功能和患者预后的微创手术。自2002年首次成功应用以来，TAVR已经在世界范围内广泛开展，并且在多项随机对照试验中证明了其在各种手术风险等级的重度主动脉瓣狭窄（AS）患者中优于或不逊于手术主动脉瓣置换术（SAVR）的安全性和有效性。1-5因此，TAVR已经成为AS患者的标准治疗方法，并且在最新的指南中得到了推荐。6-8

然而，TAVR仍然面临着一些挑战和问题，其中之一就是经导管主动脉瓣（THV）的耐久性。与SAVR相比，TAVR使用的是生物瓣，而非机械生物瓣，因此其耐久性受到时间和生理因素的影响，可能会出现结构性退化（SVD），表现为生物瓣瓣叶的撕裂、钙化、增厚或松弛，导致生物瓣功能障碍和衰竭。THV衰竭不仅会影响患者的生活质量和预后，还会增加再次干预或更换生物瓣的风险和成本。因此，THV耐久性是影响TAVR在年轻和寿命较长的AS患者中应用的关键因素。  

图：影响 TAV 耐久性的可能因素

目前，关于THV耐久性的数据还比较缺乏，尤其是超过5年的长期数据。而且，对于THV衰竭的定义、诊断和治疗也存在不一致和不确定性。本文将综述目前关于THV耐久性的相关数据和信息，并探讨未来TAVR领域的发展方向和挑战。  

手术主动脉瓣置换术的耐久性：真正的金标准

评价新技术和新治疗方法的效果和价值，通常需要与当前公认的最佳实践进行比较。THV耐久性通常与SAVR耐久性进行比较，后者被认为是“金标准”。但是，这样的比较是否合理呢？  

目前评估SAVR耐久性的数据表明，在15年内发生SVD的患者比例为21%，在20年内发生SVD的患者比例为51%。9较好的结果来自于一项大型队列研究，该研究纳入超过1.2万例接受Carpentier-Edwards（Edwards Lifesciences）手术主动脉生物瓣的患者，其再次手术的比例在10年和20年时分别为1.9%和15%。10然而，一项对167项研究和12份FDA报告的系统回顾发现，文献中报道的手术生物瓣耐久性存在很多变异性和不足，如定义不统一、随访时间不充分、数据缺失等，导致不同生物瓣之间的比较困难。11此外，FDA最近还针对Trifecta生物瓣（Abbott）的耐久性问题发出了特别警告。12

基本上，手术文献中SVD的发生率很难确定，因为常用的临床终点是再次手术，而这一指标低估了SVD的真实发生率，因为一些不适合再次手术的患者可能没有被纳入，而且许多患者可能在超声检测到SVD之前就已经死亡。因此，目前确定和报道的手术生物瓣耐久性可能不是评价THV耐久性的最佳对照标准。

经导管主动脉瓣置换术的耐久性：优于外科瓣膜？

与SAVR相比，TAVR使用过程中瓣膜受到挤压，但其开口面积更大，血流动力学可能更好，这些特点可能会影响其长期耐久性。因此，评估TAVR耐久性是TAVR领域的一个重要课题。  

目前评估TAVR耐久性的数据主要来自于一些随机对照试验和注册研究。这些研究中，TAVR耐久性的定义、评估方法和报告方式也存在不一致性，但大多数研究都使用了VARC-3提出的标准。2  

根据目前可用的数据，TAVR在5年内的耐久性与SAVR相当或优于SAVR。13-16在PARTNER 1A试验中，使用第一代球囊可扩张THV（Sapien XT）治疗高风险AS患者，在5年时没有发现SVD或重度主动脉瓣关闭不全（AR）。13 在PARTNER 2A试验中，使用第二代球囊可扩张THV（Sapien 3）治疗中风险AS患者，在5年时也没有发现SVD或重度AR。14 在NOTION试验中，使用自展式THV（CoreValve）治疗低风险AS患者，在6年时也没有发现SVD或重度AR。15 在SURTAVI试验中，使用自展式THV（Evolut R）治疗中风险AS患者，在3年时也没有发现SVD或重度AR。16

除了随机对照试验外，还有一些注册研究报道了TAVR耐久性的数据。其中规模最大、随访时间最长的是FRANCE-2注册研究。17 该研究纳入了4201例接受TAV R治疗的患者，其中68%使用了球囊可扩张THV，32%使用了自展式THV。该研究显示，在存活的患者中，5年时发生重度SVD和中重度SVD的比例分别为2.5%和13.3%。值得注意的是，该研究中SVD的定义较为宽松，包括了任何导致主动脉瓣区域或平均压差增加或主动脉瓣关闭不全加重的情况。此外，该研究还发现，使用自展式THV的患者发生SVD的风险更高，可能与生物瓣尺寸、残余瓣周漏或生物瓣移位有关。  

综上所述，TAVR的耐久性与SAVR相当或优于SAVR，但仍需要更长期和更大规模的随访数据来证实。同时，TAVR的耐久性受到多种因素的影响，如THV类型、植入位置、导管直径、残余瓣周漏等。因此，在评估TAVR耐久性时，需要考虑这些因素的影响，并且使用标准化和一致的定义和评估方法。  

图：TAVR 5 年以上 SVD 和 BVF 数据报告。圆圈的大小表示研究样本大小  

经导管主动脉瓣衰竭的治疗策略：二次手术TAVR优先

尽管TAVR具有良好的耐久性，但随着时间的推移，仍然会有一些患者出现THV衰竭，需要进行再次干预或更换生物瓣。根据VARC-3的定义，THV衰竭是指由于THV功能障碍导致的临床后果，如症状恶化或左心室功能下降。2 THV功能障碍可以分为四类：

（1）结构性退化，即由于生物瓣本身不可逆的变化导致的功能障碍，如瓣叶撕裂、钙化、增厚或松弛；

（2）非结构性损伤，即由于外部因素导致的功能障碍，如生物瓣位置不佳、生物瓣-患者失配、残余瓣周漏等；

（3）血栓形成；

（4）感染。2 THV衰竭的临床表现取决于其发生机制和程度，可以表现为主动脉瓣狭窄或关闭不全。  

评估THV衰竭的第一步是确定其发生机制。多模态影像学检查对于评估THV衰竭机制和规划治疗策略至关重要。目前可用的治疗策略包括重复TAVR、手术取出THV、SURPLUS（混合手术切除生物瓣瓣叶并在直视下植入THV）或姑息治疗。在没有禁忌证的情况下，重复TAVR可能是大多数患者的首选治疗策略，因为手术取出THV技术上具有挑战性，而且风险高。18

重复TAVR是指在原有的THV内再次植入一个新的THV。这种方法具有一些优点，如微创、安全、有效、可重复等。目前已有一些研究报道了重复TAVR的中短期结果，显示重复TAVR可以改善THV衰竭患者的症状和预后，而且并发症发生率较低。19-21然而，重复TAVR也存在一些问题和限制，如导管尺寸、残余瓣周漏、冠状动脉遮盖、生物瓣移位等。因此，在进行重复TAVR时，需要仔细评估患者的解剖条件和风险因素，并且选择合适的THV类型和尺寸，以及合理的植入策略。  

手术取出THV是指通过开胸手术将原有的THV完全或部分切除，并植入一个新的生物瓣。这种方法具有一些优点，如可以彻底清除感染或血栓的生物瓣，可以修复或更换损伤的主动脉根部或主动脉瓣环等。然而，手术取出THV也存在一些缺点，如技术难度高、风险高、创伤大等。目前已有一些研究报道了手术取出THV的结果，显示手术取出THV的30天死亡率高达20%，而且75%的患者发生了住院期间并发症。6-9 此外，一半的患者在进行手术取出THV时还需要同时进行其他手术，如主动脉根部修复或二尖瓣手术，增加了手术的复杂性。7 因此，手术取出THV应该作为一种备选方案，在重复TAVR不可行或失败时才考虑。  

SURPLUS是指在体外循环下，通过外科切口将原有的THV瓣叶切除，并在直视下植入一个新的THV。这种方法具有一些优点，如可以避免残余瓣周漏、冠状动脉遮盖等问题，可以提高新生物瓣的稳定性和功能等。然而，SURPLUS也存在一些缺点，如需要体外循环、创伤大、风险高等。目前只有少量的病例报道了SURPLUS的结果，显示SURPLUS可以成功地治疗THV衰竭患者，但仍需要更多的数据来证实其安全性和有效性。22-24

姑息治疗是指在没有其他治疗选择或治疗风险过高时，采用药物或其他非手术方法来缓解THV衰竭患者的症状和改善其生活质量。这种方法具有一些优点，如无创、安全、简便等。然而，姑息治疗也存在一些缺点，如不能解决THV功能障碍的根本原因，不能延长患者的生存期等。

综上，现有数据显示，TAVR的耐久性与SAVR相当或优于SAVR，但仍需要更长期和更大规模的随访数据来证实。同时，需要加强THV耐久性的标准化评估和报告，以及开展更多高质量的研究来比较不同类型和尺寸的THV的耐久性。此外，还需要探索和优化THV衰竭的治疗策略，以提高患者的预后和生活质量。

参考文献：  

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