重症病房的乳酸性碱中毒

碱中毒是危重患者最常见的酸碱平衡紊乱。事实上，Mæhle 等人的研究基于超过 100,000 个样本的研究表明，由于利尿剂和低蛋白血症等多重因素，重症患者住院期间的中位碱过剩 (BE) 稳步增加。尽管有这些发现，碱中毒在重症监护研究领域仍然相对被忽视。举个例子，2023 年 4 月 10 日进行PubMed 搜索显示，与 [酸中毒和重症医学] 相比，[碱中毒和重症医学] 的结果少 10 倍。在我们的重症病房 (ICU)，我们定期观察患有碱中毒和轻度高乳酸血症的患者，但没有任何明显的高乳酸血症原因。因此，我们通过电子健康记录（IntelliSPace Critical Care and Anesthesia，PhiliPs®）请求所有与在我们的 ICU（ Centre HosPitalier Lyon Sud、HosPices Civils de Lyon）进行的乳酸测量相关的动脉血气)，2014 年 1 月 1 日至 2022 年 10 月 31 日。分析是根据适当的监管协议 (CNIL N°2,228,340) 进行的。将我们分析限制在 7.45 或更高的 PH 值后，确定了 57,393 个样本具有以下分布：46% (26,578) 的 PH 在 7.45–7.47 范围内，39% (22,223) 在 7.48–7.51 范围内，11% (6,023) 在 7.52 范围内–7.54，1,718 (3%) 在 7.55–7.57 之间，1% (579) 在 7.58–7.60 之间，不到 1% (272) 在 7.6 以上。中位相关乳酸测量值为 1.4 IQR [1.0–1.9] mmol/l。在根据预定义的切点对 PH 值进行分类后，我们观察到乳酸测量值随着 PH 值的增加而增加（图 1）。使用线性回归，我们表明1/ 10的提升PH 值与乳酸测量值增加 0.33 mmol/L有关 ( P < 0.001)。在 2.4 mmol/l、2.5 mmol/l、2.7 mmol/l、2.9 mmol/l、3.3 mmol 时，不同 PH 值类别中乳酸测量值的第 90 个百分位数不断增加（如图 1 中的 红点所示） /L和 3.5 mmol/L。此外，我们使用 BE 将代谢性碱中毒（PH > 7.45 且 BE > 3 mmol/L，N = 29,486 (51%)）与呼吸性和混合性碱中毒（PH> 7.45 且 BE ≤3 mmol/l，N = 29,907）区分开来（ 49%))。血清乳酸和 PH 之间的相同关联存在于两个类别中（图 1，图 B）。碱中毒和轻度高乳酸血症之间的关联之前已在许多极度碱中毒的病例报告中有所描述，包括呼吸和代谢来源。

Bersin 等人在一项描述小病例系列的研究中引入了“原发性乳酸碱中毒”的概念，并在代谢性碱中毒的猪模型中PH 诱导的高乳酸血症的实验证明。提出了几种机制来解释其病理生理学：首先，碱中毒通过增加磷酸果糖激酶的活性来刺激糖酵解，磷酸果糖激酶对 PH 本身和碱中毒引起的交感神经过度激活都很敏感；其次，碱中毒引起的血红蛋白解离曲线左移减少了组织氧吸收，这可以解释 Bersin 在开创性研究中观察到的耗氧量减少。在人体运动过程中，实验研究观察到 PH 值和乳酸输出之间存在相同的正相关关系，这被解释为一种调节细胞酸生成和保护肌肉 PH 值的保护机制。在一组患有心因性呼吸性碱中毒的患者中，30% 的患者存在高乳酸血症，并且主要与 PH 和 PaCo 2相关，与不良事件无关，这表明“乳酸性碱中毒”没有相同的预后价值如乳酸性酸中毒。在一项针对重症患者的回顾性队列研究中，碱中毒与死亡率增加无关，但与 ICU 停留时间延长显著相关，尽管无法获得乳酸，但在这种特定情况下无法探索其预后价值。

总的来说，人们对重症医学中的乳酸性碱中毒知之甚少，我们的研究结果鼓励我们进一步探索碱中毒、乳酸和危重患者预后之间的关系。然而，对于临床医生来说，了解碱中毒患者的轻度、孤立性高乳酸血症应谨慎解释并且不一定是导致不适当治疗干预的“危险信号”可能是有用的。  

Dargent et al. Critical Care (2023) 27:184 https://doi.org/10.1186/s13054-023-04464-z