问诊分析（2023.5.13）：肺多发结节放平心态，安心随访很重要；从风险角度来考虑问题才是正解

网络咨询病例：

前言：

现在的肺多发结节实在是太多了，我没有去统计，但从网络问诊与门诊碰到的结友来看，大概会有一半左右是多发的。如果持续存在的多发的磨玻璃结节，则大多数都是肿瘤范畴的，虽然它们可能是不典型增生、肺泡上皮增生或原位癌多些，主病灶也偶有微浸润性腺癌或浸润性腺癌的。但在实性结节中，多原发的却比例甚小。好在磨玻璃为表现的早期肺癌相对惰性，发展慢，观察窗口期长。而又由于无法仅凭外科手段切光多达十几处的结节，所以从风险角度看问题，对身体没有危险就安心随访、如果病灶进展成有危险了，则及时干预。纠结于多发，对于多达十余处或数十处的来讲，想都去除，不管通过什么方法都不是可取的方案。最关键的事发生的原因未知或未去除，能长十多数，肯定还会长更多处。只要它不对生命造成威胁，与其共存又何妨！

病史信息：

基本信息： 

男 51岁。

疾病描述：

2022年9月26日体检发现多发肺结节。地点：某市中心医院。 1、所及胰腺尾部见类圆形软组织密度肿块影，大小约5.5cm×5.5cm×5.6cm，边界清楚，内密度不均匀，可见斑片状低密度影。 2、双肺支气管血管束分布走行正常；双肺实质未见肺气肿征象。左肺上叶（135、118、128、148、156、255、162、182）、左肺下叶（333）、右肺上叶（212、197、137、83、118、185、115、142、168、209、171、163）、右肺中叶（235）、右肺下叶（207、310）见多发部分实性、非实性结节，长径范围约0.4-0.7cm。结节较大者位于右肺上叶前段，大小约0.7cm×0.7cm。右肺中叶内侧段、左肺上叶下舌段见少许斑片状、条索状密度增高影。双肺门大小、形态、位置未见异常。气管及各叶段支气管通畅，未见异常结节或肿块影。纵隔无移位，其内各间隙未见异常肿块及结节影。心脏及大血管形态、位置未见异常。双肺门、纵隔内未见明确肿大淋巴结。双侧胸腔未见积液征。双侧胸膜无增厚。

既往病史：

手术：2022年11月切除胰腺尾部神经内分泌肿瘤和脾脏。

希望获得的帮助：

1.多发肺季节如何处理。2.大的结节性质如何，风险大吗。

影像展示与分析：

病灶1：右上叶前段混合磨玻璃结节，边缘略糊，是否肿瘤性质目前还难定，需要随访对比。但以肺泡上皮增生可能性大些。

病灶2：右上叶尖段胸膜下纯磨玻璃结节，有微血管进入，轮廓清，但目前密度还低，考虑不典型增生可能性大些；

病灶3：左上叶靠纵隔侧磨玻璃结节，轮廓与边界清，表面不平，考虑不典型增生或原位癌可能性大；

病灶4：左上叶类三角形密度略高影，肺泡上皮增生或少许纤维增生，前者可能性大点。

病灶5：左上叶略显糊的磨玻璃结节，但整体轮廓仍清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶6：右上叶靠中间部位纯磨玻璃结节，考虑原位癌或不典型增生；

病灶7：右上叶后段或尖段与后段交界处磨玻璃结节，不典型增生可能性较大；

病灶8：左上叶微小磨玻璃结节，原位癌可能性大，也可能不典型增生。

病灶9：左上叶胸膜下磨玻璃结节，有胸膜影响牵拉，考虑原位癌可能性较大。

病灶10-13：右上叶多发淡磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生可能性较大。

上图病灶与前幅图大概是有同到的病灶。

此灶是否同到不清楚，但临床意义一样的，不需要管。

病灶14：右上叶后段邻近叶裂处纯磨玻璃结节，原位癌可能性大，也可能不典型增生的。但风险也低的，能随访。

病灶15：右下叶背段淡磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生。

病灶16：红色圈下来的病灶相对较大，有微血管进入，但实性成分也不明显，原位癌或微浸润性腺癌可能性大；

病灶17：桔色圈起来的考虑不典型增生可能性大些；

病灶18：黄色圈起来的淡磨玻璃结节，但似见小空泡征，考虑肺泡上皮增生，有向不典型增生发展的潜力与可能。

病灶19：才1-2毫米的微小磨玻璃结节，但也轮廓与边界清，肺泡上皮增生可能性大。

病灶20：右肺密度稍高磨玻璃结节，有血管征，考虑原位癌可能性大，或微浸润性腺癌；

病灶21：左上叶邻近心缘旁淡磨玻璃结节，轮廓较清，肺泡上皮增生可能大。

病灶21：在这个层面看密度较前面的高点，还是不典型增生可能性大些。

病灶22：斜裂处微小磨玻璃结节，肺泡上皮增生可能。

病灶23：左下叶微小磨玻璃结节，密度不是很低，不典型增生可能性大。

病灶24：左下叶密度偏高了点的微小结节，有良性的可能性。

病灶25：右下叶磨玻璃结节，不典型增生可能性大点。

病灶26：右下叶磨玻璃结节，微小，轮廓较清，不典型增生可能；

病灶27：左下叶淡磨玻璃结节，肺泡上皮增生或不典型增生。

病灶28-29：偏条状，显模糊阴影，良性可能性稍大。

病灶30：右下叶磨玻璃结节，轮廓清，不典型增生可能性大。

病灶31：右下叶微小结节，长条状，但轮廓也清，考虑少许慢性炎或伴肺泡上皮增生。

我的意见：

两肺多发磨玻璃结节，基本都是纯磨玻璃密度，少部分有微血管进入、密度略不均。黄色圈起来的考虑肺泡上皮增生可能性大；桔色圈起来的不典型增生可能性大些，但不能除外原位癌；粉色圈起来的原位癌可能性大点；红色圈起来的会有可能是微浸润性腺癌，但也无法除外危险性稍低的腺体前驱病变的；绿色圈起来的基本上是良性的。目前没有哪个病灶是到了风险大的程度，如果单发结节倾向微浸润性腺癌的也可考虑切除，但多发的要慎重，因为反正切不光，而目前仍又可随访，不至于转移或扩散。另外也有一种可能，我碰到过一例，肺癌混合磨玻璃结节有肺门淋巴结转移，术后4年发现两肺广泛磨玻璃结节，再随访1年后发现磨玻璃变实，其实是转移性的。你因为有胰腺肿瘤病史，如果这些结节随访也都变实的话，也会可能是胰腺肿瘤转移的，虽然这种可能性小。所以不管从哪方面来讲，都应该先随访，等病灶有进展再来考虑处理的事宜。以上意见供参考！

感悟：

现在检查发现多发的，就如此例多达数十处的非常常见，如果仍死守指南精神说处理主病灶，兼顾次病灶，尽量切净病灶，那对于年轻，肺功能好的结友来讲，得切掉多少肺组织呀！关键是都是肺泡上皮增生或不典型增生为主的低危险的，随访几年也不见得会进展的病灶，它又不影响机体的机能，只要关注随访，定期复查，等某个病灶有进展，有危险了，再考虑干预处理并不影响预后。或许这时间跨度能有10年以上呢？即使手术加消融杂交，肺上烧成筛孔样，毕竟也总有创伤的，而这种病灶不动它并不影响啥，动了它谁能保证不再长新的出来呢！所以从风险角度考虑才是合理的。幸运的是：我一直坚持的这种理念，获得了国内知名大咖的转发与认可：

上面是我于2023年4月25号的公众号文章中表述的观点。2023年5月8日，此观点获得广东省人民医院胸外科乔主任的转发与认可：

这也给了我们继续坚持自己的理念并科普扩散的动力。说明自己的想法是有大咖能认可的，方向大概是正确的。感谢乔老师的转发扩散，得以让我们的理念推广普及到更多结友，从而给他们带来肺结节的新理念、新思考！

打赏